“亮剑”骗保,“医”“保”如何联动?这里有妙招!

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2019-01-07 来源:中国医疗保险 作者:沫之 浏览:

  来源:中国医疗保险 沫之

  11月14日晚,中央电视台《焦点访谈》栏目推出暗访调查《雇人住院为哪般?》,曝光了沈阳市两家定点医疗机构骗保事件,再一次挑起了人们敏感的神经。15日国家医保局胡静林局长第一时间赶赴现场,督导查处工作,要求各地要以此为鉴、举一反三,结合深入推进打击欺诈骗保专项行动,加强部门协同,进一步堵塞漏洞、完善制度。特别是对有组织的恶意骗取医保基金的行为,要重拳出击、坚决打掉、决不手软,切实保障医保基金的安全运行。

  在国家加强医保监管的态势下,为何伪造参保人员就诊记录、使用他人社会保障卡看病购药、变造医疗文书等骗保行为仍屡禁不止?一些手法并不高明的大范围骗保为何仍然存在?骗保入刑为何仍然威慑力不够?为进一步加强医保管理经验交流,分享医保监管先进做法,2018年12月15日《中国医疗保险》杂志社以“‘亮剑’骗保,‘医’‘保’如何联动?”为主题在北京举办医保对话论坛(第十四期)。现将主要情况汇总如下:

  打击欺诈骗取保的形势依然严峻

  维护医保基金安全是保障中国特色医疗保障制度安全稳定运行的关键。近年来欺诈骗取医保基金的行为时有发生,从海南“一心堂”药店骗保事件,安徽中医药大学第三附属医院、江苏淮安医院骗到案件,到最近央视曝光的沈阳医院骗保案件等,欺诈骗取医保基金的行为屡禁不绝,而且形式多样,如冒名顶替就医、伪造虚假病历、挂床住院、分解住院、串换药品、过度诊疗等,真是用尽了中国的三十六计,防不胜防。欺诈骗保行为的特点总结起来就是:点多面广链条长、行为隐秘监管难。欺诈骗保行为不仅浪费了国家宝贵的医保基金,而且破坏了医保制度的安全稳定运行,损害了每一个参保人的切身利益,对整个社会经济的持续、稳定、健康发展产生的深远的不良影响,必须坚决予以打击。

  打击欺诈骗取保的体制机制不健全,监管难度大

  由于有利益驱动,多年来有些医药机构和参保人欺诈骗保行为频发,医保部门多次出手打击仍然屡禁不止,纵观全国,现状主要有下面几点:

  一是医药机构和参保人受利益驱动,合谋骗取医保基金。欺诈骗取医保基金的行为,多是医药机构和参保人受利益驱动,合谋骗取医保基金,这种模式隐秘且较难发现,是欺诈骗保的主要形式之一,给医保监管带来重大困难,给医保基金造成了巨大的损失。

  二是医保基金监管体制建设不能完全适应欺诈骗保形势的发展。目前,全国每年的医疗服务量超过80亿人次,专业化的医保监管队伍和机构仍未全面建立,医保监管队伍工作压力大,监管效率不够高。目前只有上海、天津等地建立了专业的医保监管队伍,全国大多数地方没有建立专业的医保监管队伍,尤其是现在医保覆盖面已经超过13亿人,亟需建立专业的医保监管队伍。

  三是打击欺诈骗保的法律制度机制还不够健全,违法违规成本低,缺乏部门间的联动机制。首先,医保监管缺乏充分的法律依据和基础来支撑,目前主要是《中国社会保险法》,相关的法制建设不够健全。这也成为医保监管处罚时面临的制约因素,对医保机构和参保人的处罚力度不够,违法成本较低,对医药机构和参保人的震慑力度不够。另外,由于没有建立与公安、检察等部门的联动机制,查处理欺诈骗保案件时,不能有效及时的调查取证,医保基金不能有效追回,对违法人的惩处力度也不够。

  四是信息化的监控手段没有充分发挥效用。信息化的监管技术是弥补现实监管力量不足的有效手段,但目前各地的信息化监管系统多是独自建设,水平参差不齐、管理规范也不统一,不能实现数据信息的有效挖掘和分析使用,未能充分发挥信息化监管的效用。

  五是缺乏宣传和引导,社会对维护医保基金安全的意识不强。对医保基本政策的宣传和引导不到位,社会对基本医保的功能和社会作用没有充分的认知,对于欺诈骗保的危害也没有深刻的认识,没有引起足够的重视,在全社会打击欺诈骗保,维护医保基金安全的社会共识还没形成。

  多措并举,完善打击欺诈骗保体制机制

  随着国家打击欺诈骗保专项行动的开展,欺诈骗取医保基金的行为得到了有效遏制,维护医保基金安全的社会共识正在逐步形成,下一步需要我们在以下方面做提升:

  一是完善医保监管管理体制,建立专门医保监管队伍。随着机构改革的完成,医保管理进入新的时期,相关部门要抓住改革的机遇期,完善管理体制,建立医保监管队伍。另外,也可以充分发挥第三方监管的作用,通过政府购买服务的方式,请审计师事务所、商业保险公司来参与医保监管,充分发挥各方优势。

  二是加强医保法制建设,完善医保法律制度,加强部门联动。医保监管离不开完备的医保监管法律体系的支持,要以《中国社会保险法》为基础,进一步建立和完善医保法律制度,逐步建立与当前医保发展形势相适应的医保法律体系,为医保监管工作的开展提供有力支撑。同时,加强与公安等部门的联动,形成“莫伸手,伸手必被捉”的监管环境,对欺诈骗保行为形成有效震慑。

  三是充分发挥信息化监管系统作用。以各地的医保智能监控系统为基础,进一步完善系统功能,实现监管手段的标准统一、监管信息的共建共享,充分利用互联+、大数据分析等技术手段,发掘医保监管数据的优势,并应用于医保监管实践。

  四是加强对医药机构的精细化管理。以深化医改为契机,进一步加强“三医”联动,发挥各方力量,实现对医药机构的精细化管理。卫生管理部门要加强对医药行业的医药服务监管,形成行业自律的良好就医环境。医保管理部门要以医保医师管理、支付方式改革等方式,从对医药机构的监管延伸到对医务人员医疗服务行为的监管,从源头做起遏制违法违规骗取医保基金的行为。

  五是加强医保政策宣传和诚信体系建设。医疗保障制度的安全运行与每一个参保群众身体健康息息相关,医保管理部门要加强医保政策的宣传,让每一个参保群众认识到维护基金安全事关切身利益。同时,加强医保诚信体系建设,对失信的参保人要实施有力的惩戒,提高违法违规成本,在全社会形成反对欺诈骗保,主动维护基金安全的良好氛围。

  特别鸣谢
  天普药业
  赛诺菲
  康缘药业
  辉凌医药

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