门诊统筹:政策、就医管理和支付 | 医改北京论坛(第六期)

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2017-12-25 作者:杨梓 浏览:

  门诊统筹指的是将参保人员的普通门诊费用纳入报销,随着医保发展,住院待遇与保障水平不断提高,但门诊的保障还比较薄弱甚至缺失,如何建立和完善门诊保障是医疗保险制度改革的重要议题。2017年12月23日,《中国医疗保险》杂志社在北京举办医改北京论坛(第六期),以“门诊统筹:政策、就医管理和支付”为主题,研讨门诊统筹的相关问题。

  论坛由《中国医疗保险》杂志社社长郝春彭主持,特邀人社部劳科院医保研究室主任王宗凡、东南大学公共卫生学院医疗保险系主任张晓、深圳市人社局医保处副处长李中齐、苏州市人社局医保处处长顾亚斌与湖北省荆门市医疗保险管理局局长梁毅等5位专家,与来自人社部、国家发改委、北京大学、首都经贸大学、中央财经大学、南京中医药大学等单位的专业人士共70余人,从理论上、逻辑上和实践经验等方面对医疗保险门诊统筹政策设计的考量和地方的探索成效进行深入交流。

  王宗凡主任介绍了门诊统筹的意义、历史、现状以及发展的方向和我们现在政策设计的要点,他认为个人账户中的医保资金越来越多,而统筹基金账户中的资金不足,这不利于医保的互助共济,建立门诊统筹将更有助于化解门诊费用风险,助推分级诊疗,同时有利于医保发挥团购作用,控制门诊乃至总体医疗费用,促进全社会的健康管理,助力健康中国。

  张晓教授从门诊与医保门诊管理的概念、制度、政策和现状入手,分析了现在门诊医疗服务总体的特征和面临的主要问题与挑战,同时还对江苏省的门诊统筹情况进行了分析,最后总结认为门诊政策改革方向必须明确目标,要坚持医疗服务的科技型和费用的可负担和医疗资源的合理利用,为下一步门诊统筹的实施路径提出了建议。

  李中齐处长从背景条件、保障人群、筹资、待遇、结算和实施效果等方面介绍了深圳市的门诊统筹情况,提出了实践上遇到的问题,比如个人账户和普通门诊统筹的政策问题、缴费费率问题、起付线与封顶线是否设置的问题、社会办医的参与等等,非常具有代表性。

  顾亚斌处长介绍了苏州的门诊统筹情况。与深圳不同,苏州的门诊统筹不是普遍意义上的门诊统筹,而仍是通过对门诊慢性病、特病、特定服务项目和门诊大病几个领域分别选定病种和医疗服务纳入到门诊保障政策的管理,这种设计对控费有一定好处,但也会造成对参保人的不公平。对于门诊统筹的一些问题,顾处长也认为在筹资方面要弱化个人账户功能,且实行门诊统筹后监管难度一定会变大,因此要保证费用支出的有效性,提高百姓满意度。

  梁毅局长介绍了荆门的门诊统筹实践探索。荆门的门诊费用没有设置上限,经专家评估并与定点医疗机构反复谈判,对23种疾病医疗费用实行按病种限费管理。在筹资方面,淡化个人账户,增加统筹基金规模;调整结算方式,门诊资金从住院定额内剥离,倒逼医疗机构提高门诊服务的积极性;同时门诊统筹政策还与长护政策协同推进,具有创新性。

  讨论环节中,各位专家与嘉宾就门诊统筹的筹资、个人账户的去留、支付方式的选择、起付线与封顶线的设置等关键问题展开了深入交流,论坛详细内容与专家观点将整理成文,于近期发表在中国医疗保险(ID:zgylbxzzs)微信公众号当中,欢迎关注,第一时间获取精彩信息!

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