医院医保办新时代下的新出路!

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2017-12-11 作者:雷咸胜 浏览:

  来源:中国医疗保险 雷咸胜

  随着全民医保制度的建立和完善,医保基金支出基本占到了医疗机构收入的50%以上,部分医疗机构甚至达到了80-90%。虽然医保与医疗在为患者解忧排难上有着共同的目标,但在实现目标的方式上却有所不同:一方是服务的购买者,受医保基金有限的约束;一方是服务的提供者,希望可以获得更多的医保基金,买卖双方经常会出现“争吵”的局面,这时就需要一个缓解双方“情绪”的角色,而医院医保办恰恰起到了“润滑剂”的作用。

  但这剂“润滑剂”究竟能发挥多大作用,怎样才能更好的发挥基金最大的使用绩效,在“买卖”双方中寻求平衡,是需要融合技术和艺术于一体且需“拿捏”多方利益的过程,这也给医院的医保从业人员带来了更高的要求和职业挑战。当前我国进入新时代,医院医保从业人员的未来改革方向必须要跟随医疗服务体系改革方向,需要在认清时代背景的基础上加以分析。

  医疗服务体系改革要认清时代背景的

  六个“新”

  1

  新时代和新要求

  在党的十九大报告中,习总书记指出中国特色社会主义进入新时代,我国社会主要矛盾已经转化为人民日益增长的美好生活需要和不平衡不充分的发展之间的矛盾。新时代必然会有新的要求。中国社会主要矛盾的变化同样适用于医疗改革领域。新时期,人民对较高质量的医疗需求增强,而医疗和医保都存在发展不充分和不平衡问题。如基本医疗保险方面,随着城乡居民医疗保险整合的推进,现存的主要是职工医疗保险和居民医疗保险,而这两个制度却存在严重的不平等问题,居民缴费较少,职工缴费较多,但是报销比例比较接近。而医疗领域主要是医疗资源配置不平衡,城乡和区域间差距较大,公立医院垄断医疗资源的状况没有得到较好的改善,现代医院的管理制度没有建立,部分地区缺医缺药现象仍然存在等等。这些都是三医领域发展不平衡和不充分的体现。

  2

  新趋势和新变革

  随着人民对医疗服务需求的变化,新时期的医疗服务呈现一些新的趋势。

  第一,个性化。现在的医疗服务更加注重个性化,从过去被动看病转到主动的预防保健,要享受无缝隙的全流程的医疗服务。

  第二,区域化。当前要把细分的碎片化的资源变成整合性的资源,形成协同共享的资源,包括医疗、医保、医药。在医疗里面,基本医疗及基层卫生服务和预防保健等等都要整合。

  第三,信息化。信息化势不可当,信息化带来的变革甚至有人说颠覆医疗,可以颠覆很多传统上认为不可以做的事情。如影像学智能诊断,它诊断的符合率已经超过了我们国家任何一位最好的专家。

  在这样的趋势下,我们的医疗服务就需要有所变革,主要体现在以下几点。

  第一,协同医疗。以往的医疗服务供给是大医院门庭若市,基层医院门可罗雀,这是医疗资源配置不均衡导致的结果,这样的话大医院尽可能地提供更多的医疗服务,吸引更多的病人,导致基层医院和小医院难以存活。现在需要改变这种服务供给体系,建立基于连续医疗的医联体,破除现有的医疗服务供给畸形状况,形成不同医疗机构之间的协同。

  第二,管理医疗。以前基于医疗服务上的医保、医疗、医生等主体之间矛盾较多,而管理型医疗就是要把医院、医保和医生三家基于共同的目标,构建一个利益共同体,让更多的人参保,让参保者得到较好的服务,医院在提供服务时也会获得补偿,医保也可以节约基金。这既要以病人为中心,同时也要以医保和医疗为中心,形成多中心的治理格局。

  第三,智慧医疗。基本医疗保险的保障水平必然是有限的,从整个医疗保障体系着眼,我们要把眼界放的更宽阔些,吸引商业性的医疗保险参与进来,构建多层次的医疗体系。

  因此,医疗服务体系从单一走向整合,从医疗功能为主走向健康服务功能管理并重,从实体医院走向了实体医院加网络虚拟医院,从单一的基本医疗保险制度到多元医疗保险制度,从自由就诊到分级诊疗,从纯公立的医院到公私合作的医疗服务体系的发展,这就是医疗服务未来、现在及今后的发展趋势。

  3

  新定位和新提升

  我国的医保改革从两江试点开始,然后逐渐推开。先覆盖城市的职工群体,然后扩展到居民群体,医疗保险的筹资水平不断增多,对应的保障水平也得以提高。随着医保覆盖率的逐步提升,医院的患者大多是参保患者,以前医保办可以一笔一笔地核对医保患者的费用,但是现在面临庞大的医保患者而言是难以操作的,于是问题就集中到了大数据上。现在大数据的医保管理,就可以节省很多的时间,完全可以通过技术来处理。该拒付的拒付,该提醒的提醒。如果医保和医院所有的数据都得以整合的话,再把基层加进来,就会为大数据分析提供较好的资源,提高医疗保险管理能力。以前医保和医疗虽然有着诸多争议,但是我们要有共同的目标,要一起来推进诸如支付方式等具体事项。

  当前医疗机构医保从业人员的现状和问题

  由于医疗机构的医保工作具有复杂性,体现在工作内容的多学科交叉性上,即需要对医疗保险政策了如指掌,也需要具有一定的临床知识,同时还懂得怎样把政策更好地解释给患者,工作的内容牵涉到医保、医疗和患者等多个主体。如此高的要求,医疗机构是否能够拥有合适的工作人员呢?现实中,医疗机构很难找到很对口的人才来填补这样的岗位。

  首先,现有的学历教育中并没现存的专业来培养类似的人才。国内将医疗保险放在社会保障专业中,本科的教育是劳动和社会保障专业,研究生和博士阶段主要是社会保障专业,专业的设置中主要是教授医疗保险制度这一需求侧的知识,而对于医疗和医药供给侧的课程内容较为欠缺,供给侧主要是在有研究的前提下才有所接触。而国内的医科大学中医药相关的专业则很少对医疗保险政策进行学习,现有的专科和学科设置导致学历教育难于培养对口的人才。

  其次,医院里的职称设置针对医保从业人员职业发展的较少。医院的职称主要针对的是医生和护士等岗位,而对于医保从业人员的晋升空间比较狭窄。医院主要关注的是医生的职业发展设计,因为医院离不开好的医生,也需要培养医生。随着支付制度改革的推进,一些医院逐渐对医院的医保从业人员开始重视,但是现有的医院管理体制在短时期内难以改变。

  再者,医院医保从业人员的学历普遍偏低。从全国10个重点省市的三甲医院的医保从业人员的调查数据显示,总的来讲,研究生以上的学历占比较低,只有4.12%,大部分都是大专、中专以下学历。那么,是不是学历高就可以满足工作要求呢?其实不然,前面已经提到了学历教育的问题,加上对医院的了解不够深入,对于一些低学历的人员反而开展工作更加顺利。

  新时代医院医保从业人员的四个责任

  在这样的背景下,医院医保从业人员要有四个责任。

  第一,医保从业人员应该对医疗机构临床学科的发展发挥参谋作用,因为医保办掌握了很多数据,包括以后的DRGs等,医院经办人员应该发挥参谋作用。

  第二,医保从业人员应该是医院精细化管理的实践者。医保办怎么把医保的钱用最大的努力在政策范围内把钱争取过来,同时又怎么把这个钱用好,2017年国办发55号文提出要探索对纵向合作的医疗联合体等分工协作模式实行医保总额付费,合理引导双向转诊,发挥家庭医生在医保控费方面的“守门人”作用。所以提高对医院医保经办人员的要求,也提升了他们的作用和地位。

  第三,医保从业人员是医疗质量的监督者。医保将钱支付到医疗机构,肯定不希望医院的医疗服务质量有问题,所以医院医疗从业人员需要对医疗质量进行监管。

  第四,医保从业人员是预防和健康管理的推进者。当以健康管理为中心的观念得以确认的时候,希望把钱省下来少花在病上,多用在健康管理上,打包给整个医疗集团或者整个医共体,这时的医院医保从业人员是预防和健康管理的推进者。

  新时代医院医保从业人员的发展路径

  基于上述的四个责任,我们发现,医疗机构的医保从业人员属于复合型人才,需要从三个方向进行改革。

  第一,建立现代医院管理制度。建立现代医院管理制度是改革的根本出路,医院的医保从业人员发展的主要障碍是由于现有的医院编制或职称等不匹配,其改革的核心是医院内部建立法人治理结构,实施院长及员工的职业化发展,让医院工作人员可以自由流动,建立与之适应的薪酬体系,完善绩效考核,让医保从业人员走上职业化的医院管理者道路。

  第二,调整医保从业人员的组成结构。前文已经提到医保从业人员的学历主要集中于大专及以下,硕士及以上的人员较为缺乏,一方面可以增设相关专业的学历教育,培养更多的对口人才;另一方面,在实现医院建立现代管理制度基础上,可以吸引更多的人才流入医院医保工作的岗位。

  第三,加强对医保从业人员的培训。医保办从业人员最重要的是政策把控能力,由于现在政策很多变,医院医保从业人员需要把培训和经验结合,通过沟通技能的提升和把握政策能力的增强来做好经办工作,以后可以往医院经营性院长的方向发展。

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