管好用好权力 成就医保大业——写在国家医疗保障局组建之前

分享到

2018-05-02 来源:中国医疗保险 作者:胡大洋 浏览:

  组建国家医保局是进入新时代、适应新形势,中央作出的重大决策,具有十分重要的意义。国家医疗保障局的组建,从职责划分来看,原卫计委的新农合,人社部的城镇职工和城镇居民基本医疗保险、生育保险,国家发改委的药品和医疗服务价格管理,以及民政部的医疗救助等都涵盖在内,可谓是权力大,责任重!

  权力是一把双刃剑,是一种责任,集中医保权力是为了干好医保大业。善用权力者为民谋福祉,滥用权力者伤及群众和事业。如果不能管好用好权力就可能老大自居,养成官僚主义作风,并容易滋生腐败;同时,权力过于集中会被社会广泛关注,如不善用权力就会成为众矢之的,甚至躺着中枪。因此,如何管好用好权力至关重要!

  一、新的医保局的权力及角色定位

  新的国家医疗保障局将主要行使以下权力:主管并通过市场机制引导医保药品、医用耗材、医疗服务价格及收费标准的形成;制定药品和医用耗材的招标采购政策并监督实施;决定对医疗机构的医保支付办法和结算金额;对医保药店、医疗机构定点实行协议管理;医保购买价格谈判;医保药品准入及动态调整;医保乙类药品个人自付比例的确定;医保药品支付标准的确定;医疗救助对象和救助费用的确定;异地就医人员的就医行为管理及医疗费用结报;其他医保政策及待遇的确定等。这些权力有的已经在行使,需要我们根据新情况,不断完善,创新管理;也有的是即将需要去行使的,需要我们联系实际,不断探索。

  以上权力的使用将关系到医疗机构的发展方向及发展水平;关系到医药、医用耗材企业的生死存亡;关系到医保基金运行是否健康可持续;关系到老百姓医疗保障的水平和质量。因此必须明确定位、扮好角色、用好权力。新组建的国家医保局肩负新的职能,也决定了其新的角色定位。

  1、医疗服务提供的选择者

  国家医疗保障局涉及到整合、调整人社部、发改委、民政部以及卫计委的各项职能,使得医保具有选择具有价值的医疗服务的权力,从而使医疗服务的提供更加多元可行,充当着名符其实的医疗服务的选择者。

  2、药品、医用耗材和医疗服务价格政策的

  决策者

  国家医疗保障局将拥有药品和医疗服务价格管理职责,药品和耗材的招标采购职责。医保将通过政策引导,促进其市场价格机制的形成,成为医保药品、医用耗材和服务价格政策的决策者。

  3、医保付费政策标准的制定者

  《深化党和国家机构改革方案》规定,国家医疗保障局的主要职责是拟订医疗保险、生育保险、医疗救助等医疗保障制度的政策、规划、标准。选择什么样的医疗服务,如何合理付费,按什么标准付费,医保将具有重要话语权。

  4、建立激励约束机制的实施者

  国家医疗保障局有责任组织制定和调整药品、医疗服务价格和收费标准,制定药品和医用耗材的招标采购政策并监督实施,监督管理纳入医保支出范围内的医疗服务行为和医疗费用等。如何通过政策实施,发挥其对医疗机构的激励和约束作用,医保具有决定性的话语权。

  5、医疗服务质量的监督者

  医疗服务质量的提高是让老百姓获得感提升的重要内容之一。新组建的国家医疗保障局需充分发挥职能作用,整合资源,完善监管机制,持续改进,努力提高医保监督能力,坚决遏制过度医疗行为,为患者提供安全、优质、合理的医疗服务。

  6、深化医改的引领者

  国家组建医疗保障局是进一步完善我国医疗保障体系的重要举措,是影响我国医改成效的重要因素。进入新时代,提高医疗保障质量是医保肩负的新使命,在撤销原有医改办的情况下,促进三医联动,医保必将发挥引领性作用。

  二、医保权力集中的目的意义

  权力是责任、是担当、是用来做事的。新组建的国家医疗保障局权力大但责任也重,国家赋予新机构如此大的权力,具有明确的目的和重要意义:

  一是充分体现了本轮机构改革精简、统一、优化、效能的原则,体现了一件事情全权由一个部门负责的目的;提升了医保管理层次,实现职责与职能的优化配置,提升医保的地位和权威;结束了“九龙治水”局面,真正实现了“一条龙”全程式管理监督;

  二是便于问责。要真正做到真管真严、敢管敢严、长管长严,明确责任主体十分必要,新机构的设立既“禁于未然之前”,又“禁于已然之后”,做到了“立规扎笼子”,明确了权力清单,为有责必问提供方便;

  三是有利于整合碎片化的医保制度、支付资源,提高保障质量,为建设“四更”的全民医保体系创造条件;

  四是整合职能机构,提高保障效率。此前医保管理效率不高,“三医联动”改革效果不佳,根本原因是事权分散在不同的部门,互相扯皮严重。通过整合资源,提高保障绩效和工作效率,引领社会医疗资源的合理利用,统筹推进三医联动改革,确保医保基金的资金健康运行;

  五是满足人民在医疗保障方面对美好生活的向往。组建医疗保障局对深化医改和完善医保制度提出了新的使命,无疑将加快全民共享健康福祉的美好愿景的实现;

  六是体现了中央既抓实现小康目标,又抓促进人民健康的决心。习近平总书记在2016年的全国卫生与健康大会上指出,要把人民健康放在优先发展的战略地位,把人民健康融入所有政策,努力全方位全周期保障人民健康。组建国家医疗保障局无疑是实现“健康中国”战略目标的实质性举措。

  三、管好用好权力是对新的医保组织机构的重大考验

  俗话说:“水能载舟亦能覆舟”,一直以来,党中央提出“权为民所用、情为民所系、利为民所谋”的思想,为各级领导干部用好手中权力指明了方向。

  就新组建的医疗保障局而言,管好用好权力有利于加快医保制度和经办资源的整合优化,为老百姓看病提供更有价值、更优质的服务和合适的基本医疗保障;有利于有效治理药价虚高和过度医疗,引导医药、医疗市场逐步走向规范有序;有利于增强医保制度抗风险能力与财务稳定性,保障基金运行健康可持续;有利于节约行政成本和制度运行成本,提高运行效率;有利于加快医保公共服务平台建设,加快完善国家异地就医管理和费用结算平台;有利于促进公立医院改革和医疗服务质量的提高,引领医改深入发展;有利于提高医疗保障的质量,建设更加公平、更有效率、更可持续的中国医疗保障体系。

  1、实现阳光运作,监督权力

  凡是关系到老百姓切身利益和其他相关方利益的医保政策都要公开透明,向社会公开。医保支付办法要广泛征求医疗服务方的意见,经过多方的协商沟通,形成明确的实施意见,实行阳光政策,通过不断完善医保总额控制、按病种分值结算、按病种付费、DRGs付费等让医院明明白白算账,医保明明白白付费。在政策施行上使其公开透明运行,广泛接受社会监督,实现真正意义上的政务公开。

  2、建立运行机制,淡化权力

  充分发挥市场机制的作用,通过医保政策引导,逐步建立医疗服务价格市场形成机制、医保药品价格市场形成机制、医用耗材和医保药品支付标准市场形成机制,明确政府责任和边界,以有效的运行机制,取代人为干预的行政权力。

  3、利用社会力量,分散权力

  充分利用第三方服务,将部分权力分散出去,避免权责过于集中于医保局自身。医保经办管理服务要充分利用社会力量,有些可以通过市场化的运作,明确要求、购买服务。如对医疗费用的审核、医疗行为的监管等,就可购买社会专业机构的服务,以发挥其专业力量的作用。

  4、加强内部管控,管好权力

  打铁还须自身硬。要防止滥用权力,首先要加强内部管理,明确各内设机构的职责和每个工作人员的行为准则,严防权力寻租。要建立严格的权力清单和办事流程,严格按规矩办事,将权力管好。

  5、利用技术手段,制约权力

  充分运用信息技术、互联网大数据技术,实时对医保基金运行情况及医疗费用总量及构成进行科学分析,以帮助科学决策。充分利用信息技术对医疗行为进行跟踪监管,对定点药店的医保销售情况进行动态监督,实现监督全覆盖,监督无盲区。

  6、组建专家团队,以科学决策替代权力

  充分发挥医保研究会等学术组织的作用,组建并储备一大批医学、药学、经济学管理等方面的专家队伍,并发挥其智囊团的作用,实现医保的科学决策。医保药品目录调整要实行药物经济学评估、实际临床疗效及合理使用评估、对医保基金的影响评估等,设立或指定专门的权威评估机构,负责药品的经济学评估工作并形成制度。建立动态调整机制,明确调入、调出的条件,形成动态调整的规则,让官员说了不算,让专家说了也不算,最大程度的减少利益相关方对医保目录调整的干扰。

  7、建立问责制度,实现权责统一

  严格意义上的问责制度的前提,是拥有明确的权责,让责任“归位”,使监督“强硬”。建立问责制度,切实落实责任,使其有章可循、有责必问、有错必究,既防止滥用权力,又防止有权不用,不负责任不作为。

  “权力是天使可以助你上天堂,权力是魔鬼可以拉你进地狱”,善用权力、合理用权、管好权力,才能科学、正确地履行国家医疗保障局的职责,成就医保的大业!

  特别鸣谢
  三生制药集团
  BD中国
  北京诺华制药有限公司
  默克生物制药

推荐阅读

热点排行

  • 微信公众号

  • 手机站

中华人民共和国人力资源和社会保障部部属网站 《中国医疗保险》杂志社版权所有 京ICP备09035491号 京公网安备11010102002386号