新形势下医疗保障的发展和治理（上）

　　“深化党和国家机构改革方案”提出整合分散在各个部委的医疗保障职责，组建国务院直属的国家医疗保障局。这次医疗保障管理体制的重大变化，既是医疗保障发展的新机遇，也是推进医疗保障治理现代化的重要契机。

　　为探讨新形势下医保制度的未来发展，助力医保治理现代化，《中国医疗保险》杂志社以“新形势下医疗保障的发展和治理”为题邀请相关专家进行了专题研讨，本文是主要观点综述上篇（下篇明日发布，主要介绍专家集中讨论的重点问题）。

　　一、成立国家医保局的意义

　　专家们都认同，成立国家医疗保障局是医疗保障制度发展的客观需要，具有划时代的里程碑意义。随着全民医保的快速发展，民众诉求不断增加，业务复杂性不断提高，原有各部门分割管理的制度模式、体制和机制呈现出对医保发展的不适应，需要在管理体制方面进行改革。这也是中国特色社会主义新时代建设的客观要求。这是党中央、国务院重视改善民生和深入推进医保工作的重大决策和部署，是对全民医保的高度重视，标志着中国医疗保障制度进入一个新的、更高质量、更全面深刻的改革发展时期。

　　专家们强调这能够从根本上解决过去存在的很多弊端和矛盾，有利于医保制度的完善，管理能力的提升，民众待遇的提高和医药服务市场的有序和健康发展。具体包括：

　　第一，有利于医保制度的完善，适应全体国民日益增长的对于享有更高水平、更高质量医疗保障的美好愿望。

　　一是有利于建设更加公平、更有效率、更可持续的医疗保障体系。

　　二是有利于医保制度整合，解决原本部门博弈难以解决的居民医保分割管理问题；有利于整合优化医保制度和经办资源，节省行政和运行成本，为进一步整合职工和居民医保创造基础条件。

　　三是有利于统筹和协调基本医疗保险和医疗救助制度，促进多层次的医疗保障制度体系建设，增强对重大疾病的保障功能。

　　四是有利于加快医疗保障公共平台的建设，加快完善国家异地就医管理和费用的结算平台。

　　第二，有助于提高医保的管理服务能力，促进医改深化和医药市场的规范、有序发展。

　　一是整合了过去分散在各部门的医保职能，实现一个部门管医保，并取消国务院医改办，这将有效缓解过去“多龙治水”的多部门协调难困局，也便于问责。

　　二是有利于推动医保从当前因体制约束仅能发挥医改的基础性作用，转化到发挥对医改的引领和主导作用，助力医改的深化。

　　三是明确了医疗服务提供和服务购买分离的第三方购买机制，明确了制度发展方向。

　　四是有助于提升医保管理地位和权威性，优化医保职责和职能，提高管理水平和队伍的专业化程度，更好的制约医疗服务供方。

　　五是有助于推动药品和医疗服务价格管理体制改革，建立市场化的药品和医疗服务价格形成机制，有效治理药价虚高和过度医疗，引导医药、医疗市场逐步走向规范、有序发展。

　　二、国家医保局的角色定位

　　专家们认为新的国家医保局将扮演战略购买者的角色。即代表参保人利益的第三方购买者，同时考虑医改政策需求成为深化医改的引领者。有专家强调推动医改的功能是衍生功能，其本质是保障参保人的权益。

　　有专家将其具体细化为医疗服务提供者的遴选者，医药价格形成机制、医保付费政策的设计者和决策者，医保激励约束机制实施者，医疗服务质量的监督者等几个角色。具体而言，医保局的职能包括组织制定和调整药品、医疗服务价格以及收费标准，制定药品和医用耗材招标采购政策并监督组织实施，确定医疗机构医保费用结算办法和金额，两定机构管理，购买价格谈判，药品准入和医保支付标准管理，医疗救助费用确定，其他医保政策和待遇的确定。

　　三、期望国家医保局帮助解决的问题

　　有专家希望新的国家医疗保障局管理体制能够在相当长的历史阶段保持稳定，从而解决以前难以解决的问题。这些问题包括：

　　第一，医保政策调整决策机制的异化，特别是新医改以来，医保政策调整更多考虑民生工程需要、服从医改工作布局，许多医保的客观规律被忽视。如枉顾基金精算平衡原则而行政性提高报销比例。

　　第二，医保政策调整多是被动为其他方面改革出资，医保作为第三方支付者约束、影响医疗服务机构行为的机制被淡化，医保作为参保人权益代表人的角色被忽视。

　　第三，多层次医疗保障制度发展不完善，医疗救助和补充医疗保险发育不足，基本医保不得不延伸责任范围，削弱了基本医疗保险的保障效应，也导致多层次医疗保障体系之间的混乱。

　　第四，医保经办管理能力不足，经办机构人手和投入不足（特别是信息系统建设）、社商合作关系并不顺畅、缺乏对经办人员有效的激励约束机制等。

　　四、国家医保局面临的新挑战

　　除前述议题外，许多专家提出新的国家医保局可能面临如下的新挑战：

　　一是经济新常态下，医保筹资增长空间有限，通过医保管理针对有限资源提升效率的压力陡增，需要日益精细化的管理去挖掘潜力，平衡供需矛盾。因此，未来不仅需要关注基金平衡，还需要关注医疗需求的无限性与资源的有限性的平衡，运用自身优势和机制促进医疗服务质量和效率整体水平不断提升。

　　二是新农合和城镇居民医保整合后，新的城乡居民医保和城镇职工医保之间是稳定的分割并行还是逐步统一及如何统一将是新的挑战。

　　三是随着医疗救助和基本医疗保险的融合，多层次医疗保障体系将转变为基本医疗保障加补充保险的架构。参保人会提出一些新的诉求，也将出现一些新的挑战。

　　四是长期照护保障是完整的医疗保障体系中的重要组成部分，在当前经济形势不佳、服务市场发育不足的情况下，如何建立有效的照护保障体系需要关注。

　　五是需要特别关注工伤保险的管理。机构改革前，工伤保险医疗服务管理搭载于医疗保险之上，当前工伤保险继续留在人社部门进行管理，未来如何有效管理、如何与医疗保险服务管理相衔接需要观察和研究。

　　当然，专家们也强调并非所有的问题和挑战都能够在短期解决，需要区分近期和远期目标，近期解决一些亟需解决的制度架构、机制建设问题，对于制度未来发展的大问题则需要前期认真研究、未雨绸缪，从现在开始策划、设计和推动。

　　五、新时代全民医疗保障体系建设的发展方向和重点工作

　　部分专家提出新时代医疗保障体系建设的发展方向。

　　第一，以人民为中心健全和完善全民医保体系，建立更加公平和可持续的医疗保障制度。

　　第二，整合现有不同基本医疗保险制度，推动建立统一的全民医保制度，增强公平性。

　　第三，促进医保基金的收支基本平衡，不断提升医保制度的运行质量和管理服务水平，实现医保的可持续发展。

　　第四，完善多层次的医疗保障体系，逐步提高统筹层次，建立全国统一的医保经办服务平台，适应参保人员的流动性以及异地就医的需要。

　　第五，医保逐步从发挥医改的基础性作用转向实现引领性作用，结合医保支付制度改革，推动以改革深化，推进医疗服务资源的合理分配和效率的提升，推进健康中国建设。特别是在促进公立医院改革、优化医疗资源合理配置、构建合理分级诊疗体系、建立符合市场发展规律的药品和医疗服务价格的形成机制方面发挥重要的作用。

　　第六，推动医保治理能力的现代化。

　　有专家强调新时代医疗保障体系建设的重点工作。

　　第一，建立统一的全民医保制度。在城乡居民医保制度整合基础上，逐步推进职工医保和城乡居民医保制度的整合，建立全民统一的基本医疗保险制度。

　　第二，积极推进职工医保门诊统筹，促进个人账户制度改革，通过门诊统筹替代个人账户，个人账户存量部分逐步消化。

　　第三，深化医保支付方式改革，协调推进医改取得突破。

　　第四，调整和完善医保的筹资机制，合理界定政府、用人单位和个人的责任，形成合理分担机制，提高可持续性。

　　第五，确立适度保障的待遇确定和调整机制。防范将提高医保待遇作为短期政绩的情况。坚守医保保基本的基本定位，适当确定合理的保障水平和调整机制。

　　第六，促进多层次的医疗保障体系建设，增强重特大疾病的保障功能。

　　第七，加紧制定医保的支付标准，推动建立医保谈判机制，促进形成合理的药品和医疗服务价格形成机制。根据市场经济发展的客观规律形成一个市场导向或者市场化的药品和医疗服务价格的形成机制。

　　第八，稳妥探索提高医保基金的统筹层次的方式和模式。

　　第九，制定并出台有关基本医疗保险条例为今后整个医保的发展全面纳入法治化建设奠定基础。

　　特别鸣谢
　　三生制药集团
　　BD中国
　　北京诺华制药有限公司
　　默克生物制药