欢迎来到中国医疗保险网！
本文部分观点根据《中国医疗保险》杂志社举办的第7期医保对话论坛中广州医科大学附属第一医院黄锦坤副院长发言整理而成。
分级诊疗不是制度，是良好的医疗制度运行的结果，是医疗服务体系的良性状态。推行分级诊疗有以下两种传统的思路：
实践中，两种推进路径与预期效果仍有差距，患者向高级别、高质量医疗服务集中的趋势改善不足。在黄院长看来，分级诊疗推进过程中存在的难点体现在这几方面：
第一，建立医疗资源节约型社会，需要全社会的共同参与。医疗服务由俭入奢易，由奢入俭难。在制度不完善的情况下，患者自由择医，在三级医院接受的相对高水平的医疗技术及服务，再让他回社区需要一个适应过程，需要政策引导和文化培养。单纯从医方和医保支付方进行分级诊疗的调节与引导，没有患方的参与，推进分级诊疗的力度与效果会大打折扣。
第二，基层医院的服务能力亟待提高。在各项医改政策的影响下，基层医院门诊的服务量、住院量有了明显上升，基层医务人员的服务能力与人员数量不足与日益增长的病人服务量及对医疗能力需求的矛盾也更显突出，带来了基层医院能否兜得住底的问题。
第三，“双向转诊”、“上下联动”需要提高，国家大力推进医联体和专科联盟，但在推进过程中，产生了三级医院和基层医院各自医疗边界的问题。目前对各自医疗边界没有清晰的界定，基层医院想要做大病，三级医院不愿放小病。最终导致一种现象—小病不下沉，大病不上转。
第四，通过医联体，医共体，推动三级医院医生下基层的政策需要优化，为了实现分级诊疗，提高基层医院的服务能力，现阶段鼓励让三级医院的医生下到基层，但是这项措施在执行中也遇到一些问题：首先，三级医院的医生除大量的临床工作外，需要投入大量的时间与精力进行科研、教学。让大医生下基层势必会影响三级医院医生对科研与教学的投入，而科研与教学是医学发展的未来。其次，三级医院的医生到基层工作，工作效率不足，这些医生在三甲医院里半天也许能看几十个病人，到了基层医院，依然是看病，数量却有可能下降了，某种程度上，这种做法对于整个社会医疗资源来说反而是“不划算”的。部分需要三级医院解决的疾病，病人先去了基层医院，接着再找三级医院医生的大夫看病，整个就医的途径会被延长，这势必也会造成医疗资源的浪费。
简单来说，实现“基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动“分级诊疗模式需要解决的四个关键问题：
一是群众愿意去基层就医；二是基层能够接得住和承载群众的就医需求；三是各级医疗机构舍得将适宜的患者转进行双向转诊；四是形成相应的政策体系。
重铸医疗服务市场，实现基层和高级别医疗机构的垂直整合，从而“以大带小”，强化基层机构能力的医联体设计由于种种原因并没有达到预期。部分地方反而出现医联体，医共体借助市场垄断导致医保政策的变形，削弱了医保的议价能力。
强化基层医疗机构服务能力，其逻辑为强化基层能力来吸引患者。这一思路并非简单倾斜资源的问题，而需要体系化的改革。
在资源倾斜的前提下，核心在于激活基层医疗机构活力，当前收支两条线，工资管制等就旧有事业单位管理体系需要改革，与之配套的薪酬体系需要进行部署，必要时可学习欧洲经验，推动医生自主选择职业发展方向，解放医生，实现自由执业。开放社会办医，搞好服务和监督，形成基层私营个体执业为主的格局。同时，基层医疗机构需要逐步全科医学化，强调慢病管理与预防保健，有活力的全科医疗服务市场自然会引导患者合理就医。
当然，调整医保内部管理机制，通过门诊统筹促进分级诊疗的改革，也是一个重要的思路。
门诊统筹可从认同医疗核心价值入手
人社部医疗保险司司长陈金甫曾撰文医保从认同价值入手进行重新的定位。并表示在提出购买东西时候，对于消费者、购买者、社会公共政策制订者来说，选择的第一要素就是价值，这回归了事务的本性。任何消费者都是如此，包括医生也是如此。
陈金甫|医保从认同价值入手重新定位
医保关注价值，认同价值。医院也关注医疗服务价值，在提升医疗服务价值上下最大力气，而医疗服务的核心价值就是保证医疗质量。
通俗上来说：医疗质量就是医生会看病，能解决病人的病痛，医院能为病人看病提供各种各样的保障，以及其他与看病相关的一系列服务。
门诊统筹制度，作为保障参保人门诊待遇的重要机制，在推行分级诊疗制度建立和完善的过程中，更多的体现在他的基石作用。以广州省为例，广州市2014年发文规定：基层选定就统筹基金支付比例80%；经基层选定医疗机构转诊就医支付比例55%。2015年更是增设了门诊慢病制度。珠海市于2009年开始实施基本医疗保险普通门诊统筹，2016年出台新的《珠海市基本医疗保险普通门诊统筹办法》，大力开展高血压、糖尿病分级诊疗工作。从以上医保门诊政策来看，医保在制度设置时，充分考虑了其对分级诊疗的推动作用，但在实际操作中，门诊统筹引导患者去基层就医的效果并不理想。反而，当前的门诊统筹制度建设面临的最大问题落在基层医疗机构的诊疗能力上。
同时，分级诊疗无法得到实质进展的最根本原因也是患者最迫切的，最显性的需求（即基层医院能看病，基层医疗机构医生能看好病）无法得到满足。推进分级诊疗的核心，也应落实在提高基层医疗机构的医疗质量上去。
综上所述，如果医保从认同价值出发，从关注医疗服务的核心价值入手，引导基层医疗机构提升其诊疗能力。门诊统筹在推动分级诊疗上还能有较大的发展空间，门诊统筹自身制度建设面临的问题或许也可迎刃而解。
以下五点关于门诊医保统筹政策建议可作参考
第一，建议普通门门诊统筹应该加强选点上转的管理，继续扩大不同层级医院之间统筹基金的支付比例，压缩未经基层选定医疗机构转诊的支付比例，引导病人向基层走。
第二，在门诊指定慢性病管理上，建议落实三级医院进行门慢诊断，基层医院进行门慢病人长期管理的模式，将门慢病人逐步引导到基层医院。减少门诊慢病在三级医院的占比，适当延长慢性病的处方用量，做好系统监控，杜绝浪费。
第三，在药品管理方面，建议基层医院与三级医院药品要相统一，基层缺药，也是病人也不愿意到基层去的原因之一。
第四，建议增加三级医院门诊特定项目、门诊指定慢性病、医保额度（解决疑难危重症，次均费用必然会明显上升），减少普通门诊和减易门诊额度。一增一减，既增加三级医院诊疗疑难危重病人的服务能力，又推动了其分级诊疗的意愿。
第五，建议通过门诊统筹政策，鼓励医院多开展安全、有效、方便、价廉的适宜技术，如在医院、医疗保险管理跟上的情况下，鼓励扩大纳入医保支付的日间手术等诊疗技术范围。
特别鸣谢
亿帆医药
天普药业
哈药集团
费森尤斯医药
