医保目录,个人账户……国家医保局发布的“待遇清单”重点有哪些?

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2019-07-26 来源:基层医师公社 浏览:

7月22日,国家医保局发布重磅文件《关于建立医疗保障待遇清单管理制度的意见(征求意见稿)》。

 

小保对该《意见》进行了梳理,挑重点为大家一一呈现。

禁止建立地方医保制度

各省无权设立增补基本医保药品目录

早前就有专家学者提出,现阶段基本药物目录的制定权力应相对集中,不应把过多权力交给地方,地方用权不当将对我国药品市场产生不良影响。

 

基本医保药品目录的制定应考虑多品种无增补模式,确保满足各地临床需求,避免产生一些不必要的弊端。

 

而这次在清单目录的制定原则上,不只是基本医保药品目录,还有医保基本制度、基本支付项目和标准等其他方面地方上的主动权被回收。

 

第一,地方制度向国家层面看齐

要求地方不得自行设立超出基本制度框架范围的其他医疗保障制度。各地在基本制度框架之外不得新设制度,地方现有的其他形式制度安排要逐步清理过渡到基本制度框架中。

 

第二,地方不得自行出台特殊待遇政策

国家在基本医疗保障制度基础上,统一制定特殊人群保障政策。地方不得根据职业、年龄、身份等自行出台特殊待遇政策。

 

第三,地方不得自行制定或增加目录内药物

基本医保药品目录:国家统一制定国家基本医疗保险药品目录,各地严格按照国家基本医疗保险药品目录执行,原则上不得自行制定目录或用变通的方法增加目录内药品。

 

医疗服务项目及设施范围:各统筹地区可按照国家规定,制定药品、医疗服务项目和设施以及适应各种支付方式的医保支付标准。国家统一制定支付标准的,按国家规定执行。

 

支付标准:各统筹地区可按照国家规定,制定药品、医疗服务项目和设施以及适应各种支付方式的医保支付标准。国家统一制定支付标准的,按国家规定执行。

 

第四,这7项费用,医保不予支付

1. 应当从工伤保险基金中支付的。

 

2. 应当由第三人负担的。

 

3. 应当由公共卫生负担的。

 

4. 在境外就医的。

 

5. 体育健身、养生保健消费、健康体检。

 

6.不符合基本医疗保险药品目录、诊疗项目范围、医疗服务设施标准所规定项目范围的。(国家另有规定的除外)

 

7. 国家规定的基本医疗保险基金不予支付的其他费用。

 

实现全国统一,地方3年内完成清理

《意见》指出对以往出台的与清单不相符的政策措施,由省级人民政府负总责,政策出台部门具体牵头,原则上在3年内完成清理规范,并同国家政策衔接。

 

对现有特定人群保障政策,可在与国家医疗保障行政部门和财政部充分沟通后,适当延长过渡期,逐步归并到国家统一的政策框架中。

 

要确保政策平稳过渡、待遇平稳接续,维护社会和谐稳定。建立健全适应清单管理制度运行需要的中央对省级和省级对统筹地区的追责问责机制、奖励惩处办法等,对执行不坚决、不彻底、不到位的,督促纠正,追责问责。

 

地方不得自行制定个人或家庭账户政策

我国从刚开始建立社会保险型医疗制度以来,各地关于个人或家庭账户的政策不尽相同,给异地就医、报销带来诸多不便。

 

《意见》提出各地不得自行制定个人或家庭账户政策,这意味着国家未来将对个人/家庭账户的使用方式作统一要求。具体体现在三个方面:

 

一、住院待遇支付政策

1.起付标准:职工医保的起付标准原则上不高于统筹地区年职工平均工资的10%。大病保险的起付标准原则上不高于统筹地区居民年人均可支配收入的50%。

 

2.支付比例:对于起付标准以上、最高支付限额以下的政策范围内的费用,职工医保总体支付比例不低于80%,居民医保总体支付比例不低于70%。大病保险支付比例不低于60%。

 

3.基金最高支付限额:职工医保的最高支付限额原则上不低于当地职工年平均工资的6倍。居民医保的最高支付限额原则上不低于统筹地区居民人均可支配收入的6倍。逐步取消大病保险的最高支付限额。

 

在起付标准方面,不同级别医疗机构适当拉开差距。

 

二、门诊待遇支付政策

1.支付比例:对于起付标准以上、最高支付限额以下的政策范围内的费用,职工医保实行门诊费用统筹的地区政策范围内支付比例不低于50%,居民医保门诊费用统筹在基层医疗卫生机构的支付比例不低于50%。

 

2.门诊慢特病等特殊支付政策:把高血压、糖尿病等门诊用药纳入医保报销。恶性肿瘤门诊放化疗、尿毒症透析、器官移植术后抗排异治疗等需要长期门诊治疗但达不到住院标准的特殊疾病,以及日间手术等在门诊开展比住院更经济方便的部分医疗服务,可参照住院制定相应的管理和支付办法。

 

三、倾斜政策

1.大病保险倾斜政策:对建档立卡贫困人口,大病保险起付标准降低50%,支付比例提高5个百分点,逐步提高并取消最高支付限额。

 

2.医疗救助倾斜政策:建档立卡贫困人口在定点医疗机构发生的符合规定的住院费用,对经基本医疗保险、大病保险和其他保障措施报销后的个人负担部分,在年度救助限额内按不低于70%的比例给予救助。对确有困难的,加大救助力度。有条件的地区,可在确保医疗救助资金运行平稳情况下,合理提高年度救助限额。

 

3.通过基本医疗保险、大病保险和医疗救助制度等,将现行标准下的农村因病致贫返贫人口个人自付医疗费用控制在可承受范围内。

 

虽然文件还没正式落地,但基本框架已经搭建完毕,可以预见,医保待遇清单的颁布将对医药各个领域产生深远影响,我们一起拭目以待。

 

原标题:重磅!医保大动作 涉及基药目录、个人账户……

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