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来源：中国医疗保险 郭心洁
苏州市医保制度建设从1997年至今已经走过20多年历程，在改革过程中，苏州市不断创新、锐意进取，编织了一张覆盖全民的医疗保障网络。在11月30日由《中国医疗保险》杂志社主办的第15期医改北京论坛上，来自苏州市人力资源和社会保障局医疗保险处的顾亚斌处长介绍了苏州市医疗保险和医疗救助制度建设经验。
苏州市医保制度建设历程
苏州市医疗保障制度发展历经几个阶段：试点改革阶段、全民覆盖阶段、城乡一体化阶段以及精细化管理的阶段。
1997年至2000年是试点改革阶段。苏州是国务院确定的全国医保制度改革四大试点城市之一，于1997年4月开始试点医保制度，并在2000年10月份正式全面启动实施职工医疗保险。
2000年至2007年是全民覆盖阶段。在此期间，苏州市在全国首先创立了少年儿童大病医疗保险和大学生医疗保险，2007年的苏州市人民政府102号文件的出台标志着苏州市从制度层面上已经实现了医保全民覆盖，所有在苏人群，包括职工、居民、学生、外地人员等都找到一项适合自己的医疗保险制度进行参保。
2007年至2012年是城乡一体化阶段。从2008年开始，苏州市把原来分散在民政、人社、卫生的医疗救助整合到人社部门来统一组织实施，2012年实现了城乡的养老并轨、医保并轨和低保并轨。
2012年至2015年是精细化管理阶段。在全民覆盖城乡一体化基础上，苏州市医保进行了经办管理服务能力的提升，进行了支付方式改革、创建了医保定点单位远程电子监控系统，2013年探索实施医疗保险费用智能审核系统，2014年启动了参保人员的就医管理。
2015年至今是新医改阶段，在此期间，苏州市按照国家和省的要求强化制度建设，完善医保制度的同时也启动了长期护理保险制度工作。
苏州市医疗保险和医疗救助制度
目前，苏州市初步实现了全民覆盖、城乡一体，初步建立了以基本医保、大病保险、医疗救助和社会慈善四位一体的医疗保障制度体系，其中基本医保、大病保险、医疗救助由政府直接操作实施，社会慈善则更多需要社会资源参与。
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基本医保
苏州市的基本医保主要包括职工医保和居民医保。从医保待遇上看，在住院上，2007年起，苏州市职工医保的住院报销取消封顶线。当年，苏州市职工医保和居民医保的住院报销比例分别达到了80%和70%以上，现在分别达到了90%和75%。在门诊上，苏州市2003年实现了门诊统筹待遇，取消了门诊慢性病种，统一实施门诊统筹待遇。但是对于门诊发病率高、费用比较大、在门诊能够有效治疗的疾病（职工为8种，居民为7种），包括恶性肿瘤、器官移植等特定病种，设定了门诊特定项目。
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大病保险
苏州市医疗保障体系的第二部分是大病保险。大病保险由通过政府招标确定的商业保险机构承办，由承办机构进行费用结算与发放。苏州市的大病保险有以下几个特点：
一是全民覆盖，在大病保险中不再区分职工和居民，把所有参加职工和居民医疗保险的参保人全部纳入大病保险的覆盖范围。
二是多元化筹资，在筹资时按照个人缴费、财政投入以及统筹基金的划转。通过多渠道筹资，保证大病保险基金有稳定来源。
三是苏州市大病保险保障范围从目录内的费用保障延伸到了目录外的费用保障。在多年实践中发现，就算医保政策内报销比例达到100%，老百姓的负担还是很重，主要是在临床医疗服务过程中，医生大量使用了目录外的药品或者高值耗材。
目前，苏州市职工医保住院医疗费用的个人现金全口径的负担水平大概在23%左右，也就是说100块钱的住院加门诊费用还有23块钱需要老百姓个人负担，其中9块钱是目录内报销后个人还需负担的比例，另外14块钱是目录外的费用。要解决因病致贫、因病返贫的现象，必须加大对目录以外药品或者项目或者耗材的报销。
但是目录外的保障范围是一个无限大的圈，为了保障医疗服务行为规范性和大病保险基金支出的可控性，保证制度的可持续运行，苏州市针对目录外自费的大病保险医疗费用另外划了一个覆盖了医疗保险三个目录的圈。
首先，在药品上，苏州市把在中华人民共和国药典内不在医疗保险药品目录内的药品，除了营养类、辅助类、消化类的药品以外，全部纳入到了苏州市大病保险的保障范围。
其次，在全国17个肿瘤药谈判之前，苏州市就对全国大病保险保障范围内的药品进行逐一谈判，早于国家纳入了12个大病的药品。
第三，在医疗保险服务项目上，把卫生、物价和人社部门同意的所有的可以在临床开展的医疗诊疗服务项目，在医疗保险报销以后的个人现金负担部分，全部纳入到了大病保障的覆盖范围。
第四，对于所有在临床使用的医用高值耗材、低值耗材，费用在5万元以下需要患者个人现金负担的部分，全部纳入到了大病保障的范围。
四是苏州市大病保险向困难人群倾斜、向高费用段倾斜。对于特殊困难人群，降低起付线，提高了报销比例。普通参保人大病保险的起付线是6000元，对特殊困难人员起付线减半，即3000元起付。6000元以上普通参保人报销比例30%，特殊困难人员的报销比例在30%的基础上再提高5%。从分段结付比例上来看，患者费用越高，报销比例相应地也越高。自负和合规自费费用在2-5万元的部分，普通参保人员报销50%，实时救助人员报销55%；20万元以上的部分，普通参保人员报销80%，实时救助人员则报销85%，大病保险报销上不封顶。
通过大病保险制度的实施，真正有效解决了基本医保报销后个人现金负担仍然过重的问题。2018年1至8月，苏州市区有30795人享受到了大病保险的待遇，补偿金额达到1.4亿，大病保险参保患者目录内外全口径个人现金负担率下降了18.1%。在大病保险中，不再区分职工和城乡居民参保人，对所有的人员按照一个标准筹资、一个标准报销，有效地拉近了职工医保和居民医保因为制度设计导致的待遇上的差距。
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医疗保险与医疗救助一体化
2004年，苏州市开始开展社会医疗救助，由劳动和社会保障局开展对医疗保险参保人的医疗救助工作，由民政、卫计、总工会和残联分别针对各个行政部门管理的人员开展医疗救助。经过十几年的发展，到现在基本上建立了一个城乡统筹，各项制度衔接，运行规范，工作机制健全，资金渠道通畅的基本医保、大病保险和基本医疗救助的制度体系。
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救助对象管理一体化
2007年苏州市出台了社会基本医疗保险管理办法，通过政府立法的形式把原来分散在各部门的各类人群的医疗救助纳入到了由人社部门统一管理的医疗救助体系。由此，所有参保人不再区分职工医保还是居民医保，不再区分由各个部门认定的特殊困难的救助对象，全部是在参加社会基本医疗保险制度的基础上享受“一卡式”医疗救助待遇，由人社部门统一牵头对医疗救助定点单位进行认定，实现了卫生、民政、总工会跟残联分散在多个部门管理的医疗救助责任的有效整合。
整合以后，既实现了救助人群预算的统一扎口，也对各个部门的救助对象实现了统一的标准化数据库的管理。进行数据库统一管理以后，避免了可能造成的资金浪费现象（有的人在多个部门享受救助待遇），做到医疗救助的标准化和精确化，同时也实现了参保人就医过程中可以实时享受医疗救助。
在救助对象上，目前为止苏州市社会医疗救助对象分为15类，包括低保人员、特困供养人员、低收入人群等。按照经济社会发展水平以及城镇居民的人均可支配收入标准，苏州市建立了相应的由各个部门认定的特殊困难人群的标准，每年将由民政、残联、总工会分别认定的低保人群、低保边缘人群、特困职工、残疾人等，通过数据库进行专网联络，将认定的数据传送给社保经办机构，社保经办机构在医疗保障的人员基本信息库中对其加注标记。
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医疗保险、医疗救助紧密相连
在救助方式上，苏州市目前有三种救助方式。
一是保费补助，对于低保人员、重度残疾人等13类救助对象，按规定参加城乡居民医疗保险时，个人免缴医疗保险费，其医疗保险费由各统筹地区财政进行全额补助。
二是实时医疗救助，对于低保人员、特困供养人员等10类救助对象，在医疗救助定点医疗机构就诊时免收诊疗费；对于看病过程中发生的医疗费用，门诊2000元以内的自负费用和住院的全部自负费用，救助比例为85%；对于救助对象住院与门诊特定项目累计医疗费用超过城乡居民基本医保基金结算年度内支付上限的自负费用，按95%的比例进行救助；符合大病保险目录的住院自费费用在6000元以上部分，根据费用区间段按70%至85%的比例救助。
三是专项救助，对于所有的低收入人群，获得大病保险补偿后，其大病保险补偿金额占其自负费用之比不足75%的，由社会医疗救助资金补足至自负费用的75%。同一参保人员同时符合专项救助与实时救助规定的，享受实时救助待遇，不重复享受专项救助待遇。
心得与思考
一是医疗救助还是要坚持政府主导。医疗救助是作为医疗保障制度体系中的最后一道防线，是保障贫苦人口获得基本医疗卫生服务的最后一道底线，是体现社会和谐、维持社会稳定的重要措施，必须要坚持政府主导顶层设计。
二是医疗救助要与经济社会发展水平相适应。可通过民政部门对各个家庭或者人口收入水平进行界定。国际上对医疗支出达到收入的40%定义为灾难性卫生支出，但目前我国只对特别困难人群有家庭收入核准机制，对普通家庭的没有收入核准机制，应借助其他部门相关功能，与各个部门之间加强联系，从而真正实现精准扶贫。
三是要积极推进社会参与。与发达国家相比，我国的社会慈善部分还有欠缺。要鼓励、引导、支持社会力量通过承接政府购买的服务推进社会医疗救助和社会慈善事业的发展，同时，也推进社会整个信用体系和道德体系建设。
特别鸣谢
三生制药集团
BD中国
拜耳医药
齐鲁制药
