民营医院：坚决对花式骗保说不！

　　来源：中国医疗保险 士深

　　截至2017年4月底，民营医院在全国医疗机构占比已达57%，但数量和规模的骤增，不意味着质量和水平的过硬，相较于公立医院，民营医院在市场上始终处于“多而不强”，被边缘化的地位，因而一些民营医院在利益驱使下踏上了花式骗保的歧途。

　　2018年12月15日，《中国医疗保险》杂志社以“‘亮剑’骗保，‘医’‘保’如何联动？”为主题召开“医”“保”对话论坛，来自三博医院管理集团张阳董事长对民营医院的管理思路与发展前景分享了看法。

　　伪造参保人员就诊记录、使用他人社保卡看病购药、变造医疗文书……很多骗保报道矛头直指民营医院，此次央视曝光的沈阳两家疯狂骗保医院也为民营医院。在国家空前力度支持社会力量提供多层次多样化医疗服务背景下，作为政策的直接受益者，民营医院更要注重加强监管协同、行业自律，以更大社会担当，打造品牌，回应质疑。实际管理强调六个“强化”管理原则：

　　强化组织管理。

　　将医保工作列为重点任务，完善医保管理体系，建立从医院到科室再到个人的医保管理梯队，让每一项管理措施落实到每一个科，具体到每一个人。如成立医保领导小组决策指挥全院开展医保工作，由院长任组长，分管副院长任副组长，医保领导小组下属医保办和物价科，各设相应科室专员协同参与管理工作。

　　强化制度管理。

　　严守患者利益与医保管理两条红线。具体包括就诊管理、定期分析、定期考核、定期例会、物价收费、异地就医等制度。1.就诊管理制度。实行医保患者资格审查制、细分首诊负责制,明确出入院标准，严格医疗文书管理及执行处方规定；2.定期分析制度。对涉及医保执行情况的数据，尤其参保患者自付比例、人均费用等指标进行统计，及时分析不足；3.定期考核制度。制定符合医保工作特点的年度医保考核办法，按月对科室进行绩效考核；4.定期例会制度。设立医保管理委员会每季度召开全体会议，讨论本季度全院医疗保险定额运行情况，汇总问题持续改进；5.物价收费制度。引入诚信仁德管理理念，强调优质低价。按规范收费，透明收费，避免过度医疗，取信于患者，实现经济和社会效益双赢；6.异地就医制度。开通“异地医保直通车”，让患者最短时间内预约到专家就诊，减少等待时间。

　　强化培训管理。

　　医保政策复杂多样，需通过分级培训，不断学习的方式，提高全院医保政策认知水平，在确保医保管理工作顺利进行的同时，为临床医疗服务提供更准确、更可靠的保障。具体措施：1.科内培训。医保办每月开展科内人员培训，人员按照分工解读分管部分的新政策、新问题，制定实施方案及流程，在向临床科室宣传的同时将相关内容发布在医院信息管理平台；2.部门培训。对特殊科室进行有针对性的培训，如对脊髓脊柱科、神经血管外科等进行材料限价审批培训；3.全院培训。转变观念，树立竞争意识，加强质量建设，让政策落实与医生职业生涯、医院品牌价值及声誉相联系，提升医院核心竞争力。

　　强化环节管理。

　　1.诊疗环节。规范合理检查、合理治疗、合理用药、合理收费，合理控制医疗费用，做到让医、患、保三方满意，促进医保工作协调可持续发展。分管院长与职能科室负责人每周深入病房现场督导，让医务人员知情明理，提高医保政策执行自觉性；2.审核环节。制度上，制定操作性强的医保病历及费用审核办法，对违规行为有相应处罚规定。操作上，医保办病历审核，按时间节点做到“双审”，即在院病历实时审查，出院结算前再审，经审核过关，达到有收费、有服务、有医嘱、有记录，且检查、治疗、用药均符合实际病情才能办理出院结算；3.信息公开及宣传环节。医院制定医保患者门诊及住院流程指南，设立医保宣传栏，在医院大屏幕上公开医保项目收费价格及医保类别。医保患者住院期间提供住院每日清单，出院时提供费用明细清单、医保结算单，让患者明明白白消费。加强医保宣传，利用宣传手册及新媒体等方式开展宣传，以更快、更便捷方式让患者知晓、了解医保政策。

　　强化信息管理。

　　医保信息管理系统的开发和建设至关重要。实行“智能医保系统审核+人工结算审核”的双轨制审核方式，依托HIS系统、LIS系统、PACS系统、电子病历系统、医保审核智能系统，提高结算效率，力争结算零差错。通过信息网络建设和互联互通展现各系统优势，整合有效信息，优化信息资源，发挥“1+1>2”的最佳整合效能。

　　强化监督管理。

　　1.质量控制。协调医疗质量提升与医疗费用增长之间的矛盾，定期分析医疗费用的合理性，就合理检查、合理治疗、合理用药及合理收费弊端及时提出完善方案；2.实时监控。事前提醒与事中预警相结合，在HIS系统嵌入医保医药政策做到事前提醒，对医生违规诊疗行为通过信息系统实时监控，事中预警；3.奖惩分明。定期统计分析、评估、总结各项医保协议指标及时反馈给医院领导层和临床科室，迅速通报点评问题，进行事后改进。领导以身作则、率先垂范，积极落实奖惩规定，提升医疗质量与服务水平。

　　民营医院须找准定位，在市场竞争中强化高效管理和优质服务。在以患者为中心的最高目标下，推行“医生为患者服务、医疗为医生服务、后勤为医疗服务”模式，严守法律、政策、道德底线，坚决对花式骗保说不，走出特色发展之路，其运营方能行稳致远。

　　特别鸣谢
　　天普药业
　　赛诺菲
　　康缘药业
　　辉凌医药