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来源：中国医疗保险 杨艳
基本医疗保险与医疗救助是我国多层次医疗保障体系的重要组成部分,二者的有效衔接是缓解贫困人员的“看病难、看病贵”问题的重要途径。
在过去的几年里，全国各地积极开展医疗救助与基本医疗保险制度衔接的试点。然而在实施过程中，由于部分地方资金支出压力加大,医疗救助与基本医疗保险制度衔接不够紧密,整体救助水平依然偏低。今年，随着医疗保险和医疗救助职能的整合，下一步两项制度该如何更好地定位和衔接，是当前我国医保改革需要重点考虑的问题。
11月30日，《中国医疗保险》杂志社在北京举办医改北京论坛（第十五期），围绕“医疗保险与医疗救助的分工与协调”这一主题进行了深入地探讨。南开大学卫生经济与医疗保障研究中心主任朱铭来梳理了近年来我国医疗保险与医疗救助的衔接政策，并提出做好两项政策衔接的四大建议。
回顾我国医疗保险与医疗救助政策的衔接与现存问题
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政策衔接回顾
2015年，国务院《关于进一步完善医疗救助制度全面开展重特大疾病医疗救助工作意见的通知》（国办发〔2015〕30号），对完善医疗救助制度的相关工作做了统筹安排，其中的基本原则之一就是“统筹衔接”，要求“加强与相关医疗保障制度的衔接”。
2017年，民政部等六部委联合印发《关于进一步加强医疗救助与城乡居民大病保险有效衔接的通知》（民发〔2017〕12号），要求各地进一步加强医疗救助与城乡居民大病保险保障对象、支付政策、经办服务及监督管理的衔接，充分发挥制度保障困难群众基本医疗权益的基础性作用。截止2018年6月底，全国25个省市出台相应配套政策，落实相关文件精神。
从国家部委和地方配套的政策来看，两项制度的衔接工作主要体现在两个方面。一是保障对象的衔接，二是支付政策的衔接。
从保障对象衔接来看，出台配套政策的地区主要从明确界定重特大疾病救助对象范围和资助困难群众参加基本医疗保险这两个大方面来进行。
从支付政策衔接来看，各地主要从落实大病保险倾斜性支付政策、提高重特大疾病医疗救助水平和实行县级行政区域内困难群众住院先诊疗后付费等这三个方面来进行。
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政策衔接中存在的问题
在支付政策的衔接工作中，政策设计非常合理，但仍存在几个问题亟待解决。
一是大病保险补偿政策，国家通过降低大病保险起付线、提高报销比例和封顶线等量化要求，向低保对象、特困人员、建档立卡贫困人口、低收入重度残疾人等困难群众（含低收入老年人、未成年人、重病患者）倾斜。然而国家对于大病保险补偿政策的资金来源没有界定清楚，是由财政专项拨款，还是从基本医疗保险基金中抽调出一部分资金用于医疗救助的支付。我国基本医疗保险制度是全民普惠性的制度，如果用全民普惠制的资金又显然不合理。
二是对重特大疾病的救助需要加大支付，过去规定的1~2万的救助限额对于救助重疾基本上是杯水车薪，起不到实际的作用。
三是医疗救助需要尽快建立完善的管理体系，包括诊疗路径、就诊流程、支付方式和费用核算等。否则，在各地目前“先诊疗后付费”的模式下，国家将会面临医疗救助“无底洞”的风险。
理论分析：医疗救助与政府托底的目标
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医疗救助对象界定相关概念
2015年4月，国务院办公厅转发《关于进一步完善医疗救助制度全面开展重特大疾病医疗救助工作的意见》，主要将医疗救助对象分为三大类，
一是重点救助对象，指最低生活保障家庭成员和特困供养人员；
二是低收入救助对象，指低收入家庭的老年人、未成年人、重度残疾人和重病患者等困难群众；
三是因病致贫家庭重病患者，指发生高额医疗费用、超过家庭承受能力、基本生活出现严重困难家庭中的重病患者。
2017年2月，民政部等六部门发布的《关于进一步加强医疗救助与城乡居民大病保险有效衔接的通知》指出，要拓展重特大疾病医疗救助对象范围，对经大病保险报销后仍有困难的低保对象、特困人员、建档立卡贫困人口、低收入重度残疾人等困难群众（含低收入老年人、未成年人、重病患者）实施重特大疾病医疗救助，积极探索做好因病致贫家庭重病患者救助工作。此外，省级民政部门要会同相关部门综合考虑家庭经济状况以及医疗费用支出、医疗保险支付情况等因素，完善低收入救助对象和因病致贫家庭重病患者的认定办法。
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我国医疗救助制度的现状
2004-2016年，我国医疗救助覆盖范围除了个别年份的救助人次有所波动，总体处于上升趋势，而政府支出的医疗救助资金在持续上涨。
对于城乡困难家庭，扣除基本医保报销费用，医疗实际支出超过10000元属于高额医疗支出，可能对家庭经济产生严重影响，发生因病致贫。《中国城乡困难家庭社会政策支持系统建设研究报告2013》的数据显示，我国困难家庭在大病医疗支出仍非常大。大病医疗支出超过10000元的农村大病困难家庭达29.63%，城市大病困难家庭达33.26%。
从“2013年城乡困难家庭成员对慢性病、大病花费及报销情况”来看，城市和农村不同人群的报销比例总体偏低，基本在38.1%~46.8%之间。目前各地虽然有大病保险政策的实施，但报销比例也只有60%左右的水平。
根据《中国民生发展报告2014》数据结果，我国人均医疗负担仍然较重。城镇和农村的灾难性医疗支出发生率分别为5.1%和7.5%，表明我国有相当一部分家庭发生了因病致贫。因此，单纯靠大病保险政策，很难做到彻底防范“因病致贫”的现象。
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我国贫困人群多重保障与政府兜底机制
全国健康扶贫动态管理系统数据显示，截至2018年2月14日，国务院扶贫办共收录建档立卡贫困人口8407万人，因病致贫、因病返贫2856万人，因病致贫率占比为42.6%。从医疗费用保障情况看，2017年度实际报销比例超过84%，个人自付比例为16%（2016年度为43%）。
然而，未来我国对贫困人群的保障和兜底机制会面临两个问题。
一是在2020年之后的中国，什么是贫困？谁是穷人？如何扶贫？国务院印发的《国家人口发展规划（2016-2030）》明确提出，“探索建立符合国情的贫困人口治理体系，推动扶贫开发由主要解决绝对贫困向缓解相对贫困转变，由主要解决农村贫困向统筹解决城乡贫困转变”。
二是目前这种多重保障机制2020年后政府财政是否有能力持续提供兜底？
关于做好医疗保险与医疗救助政策衔接的建议
1.建立医保与民政、税务等多部门的数据交互或对接平台，以便于精准识别困难群体。
2.做好医疗救助对象的界定和精准识别。医疗救助对象需要精准识别的过程，形成差异化的梯度支持力度。
3.明确大病保险政策倾斜及医疗救助资金来源和用途，建立稳定的预算管理。
4.积极引导普惠性互助保险模式，完善多层次大病保障体系。比如蚂蚁金服的“相互保”，通过网络互助的方式解决重大疾病的医疗保障问题。未来建议考虑在多层次医疗保障体系构建中，能够增加类似的普惠性互助保险模式。
特别鸣谢
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