医疗保险与医疗救助：如何分工、如何协调？

　　来源：中国医疗保险 沫之

　　在中国特色多层次医疗保障体系中，医疗保险和医疗救助既相互关联，又有一定区别。医疗保险和医疗救助如何精准定位、明确分工充分发挥各自的功能，以及如何协调联动发挥更好的综合保障效应，值得深入研究和探讨。

　　为深入探讨我国医疗保险与医疗救助的分工与协调机制，助力中国特色医疗保障体系建设和改革，2018年11月30日《中国医疗保险》杂志社在北京举办医改北京论坛（第十五期），邀请业界资深专家以“医疗保险与医疗救助的分工与协调”为题展开专题研讨，现将有关情况汇总如下：

　　医疗保险与医疗救助分工协同的机制已基本建立

　　随着国家医疗保障局的成立，原先分布在不同部门的医疗保险和医疗救助统一归属医保部门来管理。这为建立具有中国特色的多次医疗保障体系，理顺管理机制提供了良好的契机。基本医保和医疗救助虽有许多共性也存在本质的不同。基本医保以保基本为主，注重制度的公平性和可及性，在权利和义务对等的基础处，发挥医保基金的互助共济功能。医疗救助主要是保障重点人群，如低保户、低收入人群、建档立卡贫困人口等，以财政拨款为主要筹资方式，为保障人群缴纳基本医保参保个人缴费部分，对重点人群基本医保保障之外的费用进行救助等方式，来减轻保障对象的负担。尤其是在国家扶贫攻坚任务的形势下，又赋予了基本医保和医疗救助扶贫攻坚的任务。

　　目前，我们已经初步建立了包括基本医保、大病保险、医疗救助和补充医疗保险等多层次的中国特社医疗保障制度，管理的机制和体制进一步理顺，初步具备了对重特大疾病、重点保障人群的兜底保障能力。在一些地方也积累了丰富的经验，如青岛市、苏州市等地区，在先行先试的基础了，建立了覆盖全民的医疗保险和医疗救助体系，实现了稳定可持续发展。

　　医疗保险和医疗救助的协同联动仍需要进一步规范

　　目前虽然全国各省市都在基本医保之外也建立了医疗救助体系，实现了制度体系的初步协同，极大的减轻了重点保障人群的医疗费用负担，减少了因病致贫、因病返贫的现象，但也存在一些需要进一步加强的地方：

　　一是基本医保和医疗救助的功能定位不够清晰，无法充分发挥两种保障制度的效率。针对重点人群的保障措施，不仅仅在医疗救助体系里面有，基本医保、大病保险，包括在健康扶贫过程中涉及到的医疗待遇里面也有救助的功能，救助功能分散在多层次的每一个层面里面。分散在各个层次的救助功能没有实现整合，医疗救助和医疗保险的边界不够清晰，制度的衔接和协调还不够有效。

　　二是医疗救助覆盖的人群不够全面，需要进一步覆盖所有保障人群。目前，机构改革在市及以下地区还没完成，医疗救助和医保、扶贫等部门的数据没有完全实现共享，医疗救助的覆盖人群与扶贫部门的建档立卡贫困人口既存在这重叠，也存在着差异。部分建档立卡贫困人员没有享受到医疗救助，未能充分发挥医疗救助的功能。低保人员和贫困人员存在漏保问题，由于不能享受医疗救助给予的基本医保个人缴费部分的补助，导致既不能享受医疗保险，也不能享受医疗救助的待遇保障。

　　三是医疗救助的资金筹集主要以财政拨款为主，基规模小，对于基本医保之外的兜底保障能力有限。全国每年医疗救助的资金约400亿，其中有70多亿是用于重点人群参加基本医保个人缴费部分给予补助，剩余部分才是用于对重点人群的医保之外费用的兜底保障。而全国享受医疗救助的人口有8000多万，对于基本医保之外的兜底保障能力不强。

　　四是对于基本医保目录外的医疗费用，应重点发挥医疗救助的兜底保障功能。目前无论是基本医保、大病保险还是医疗救助，重点保障的还是参保人员的政策范围内医疗费用，有些地方报销比例甚至达到了90%以上。但目前由于疾病、重大疾病导致的因病致贫、因病返贫问题，部分原因是由于参保人虽然已充分享受了基本医保、大病保险和医疗救助的各项政策，但是由于医保目录外的众多医疗费用不在基本医保、大病保险报销范围内或者是医疗救助的比例相对偏低，导致因病致贫、返贫现象时有发生，所以应该充分发挥医疗救助对基本医保目录范围外自费费用的兜底保障功能。

　　五是信息系统互联互通还存在一定障碍，多部门管理的行政成本高。目前对于重特大疾病、重点保障人群的认定和管理还是分散在不同的部门管理，各方信息系统如基本医保信息、民政的享受救助人群身份数据、扶贫部门的建档立卡贫困人员数据充分共享还存在一定困难，不利于保障对象快捷、方便的享受基本医保、医疗救助和扶贫待遇，同时也增加了协调沟通的行政成本。

　　多点发力，

　　建立完善的医疗保险和医疗救助分工协作体系

　　一是医保管理部门要以中国特色的医疗保障制度建设为契机，进一步明确和理顺基本医保和医疗救助的责任边界，发挥基本医保的互助共济功能，保证基本和公平，同时发挥医疗救助对低保、特困等重点保障人群的兜底保障功能，做好两种制度的有效衔接。

　　二是做好基本医保、医疗救助等政策与国家扶贫等相关政策的协同。医保和医疗救助都有相应的扶贫任务，而这些任务又由不同的部门负责落实，沟通协调、数据信息共享、政策协同方面都需要进步加强。如扶贫部门的建档立卡贫困人群和民政部门的低保、特困等人群的身份认定要进一步加强信息和数据的共享，确保不漏保一人，也不重复享受待遇，充分发挥医保、救助基金的使用效率，使普惠的政策惠及更多的困难人群，发挥多层政策的保障兜底作用。

　　三是要实现多元化的救助基金的筹资，完善管理使用机制。基本医保基金筹资方式决定了其必须注重权利和义务的对等，在保证基本的基础上，必须保证公平性，所以对于重点人群、重点疾病的保障，在大病保险保障的基础上，必须更多发挥医疗救助的作用，发挥医疗救助的“兜底”保障的功能。目前医疗救助资金以政府拨款为主，规模较小，管理使用制度也还不够完善，还难以真正发挥兜底保障的作用，需要进一步开拓多元化的筹资渠道，引入社会力量的参与，同时进一步完善救助基金的管理使用机制，实现发展可持续，保障适度有力。

　　四是在保基本的基础上，适时加强对基本医保目录范围外医疗费用的保障。目前，新型药物、新型医疗技术不断的开发和投入应用，带动了医疗费用快速增长，但由于这些新药、新技术尚未纳入医保目录，也进一步加重了重点保障人群的的医疗费用负担，因病致贫、返贫风险进一步加剧。在保障基本的基础上，除了要研究对目录外高价药、高值耗材的动态调整和医保准入谈判机制，还要进一步发挥医疗救助的作用，做好兜底保障。

　　五是整合部门间的信息系统，实现医保、救助和扶贫等信息系统的共享。信息系统整合和完善是实现制度有效衔接的基础，政府部门应以建立全国互联互通的信息平台为目标，进一步整合医保、救助和扶贫等部门的信息系统，实现人员、数据信息的实时共享，简化参保人的申请、报销、审核等流程，实现一站式实时结算，减少参保人时间成本和政府的行政的成本，提高基金使用效率，让好的政策真正便捷百姓。

　　原标题：如何做好医疗保险和医疗救助的分工和协调？

　　特别鸣谢
　　三生制药集团
　　BD中国
　　拜耳医药
　　齐鲁制药