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控制药占比是一种手段，其初衷是促进医疗机构合理用药，提高卫生资源的使用效率。自从2015年《关于城市公立医院综合改革试点的指导意见》（以下简称《意见》）中明确提出到2017年底之前药占比要下降到30%，各省市的公立医院都开始将其作为一个重要的考核指标。2017已经过去，回看药占比政策，是否促进了医疗机构的合理用药？为了新的一年更坚定的前行，有必要回望过去，对政策进行思考，同时梳理实施中存在的问题，探讨解决方案。
1月24日，适逢腊八节，《中国医疗保险》杂志社在京举办青年药政论坛(第十一期)，邀请来自政策制定、行业协会、医保经办、医疗机构、研究机构等多位嘉宾，以“药占比政策与合理用药”为主题，对相关政策、实施成效及其影响进行全方位解读和探讨。
药占比政策发展和实施效果
1994年，上海为了降低药品收入占医药总费用的比重，提高医疗劳务收入，推出了总量控制、结构调整这一个政策试点。随后国家层面上对上海的做法进行了不同程度的推广。1997年我国在《中共中央、国务院关于卫生改革与发展的决定》中首先提出降低药品费用在医疗机构收入中的比重，到2015年药占比再次被明确提了出来。医改初期对药占比的控制在政策的提法上并没有特殊强调，但在实际执行中药占比的控制却是一个重头戏。
从控制药占比到现在，在数据上确实已经取得了阶段性的成效。门诊药占比从2000年的60%左右下降到了2015年的48%左右；住院药占比是从2000年的45%左右降到了2015年的34%左右。但与此同时，药费总体水平仍然在保持一个比较快速的上升势头。人均药品费用2015年达到了1176元，2016年人均达到了1300元。此外，OECD国家2012年统计的各国的药品费用占卫生总费用的比重平均为15%，从国际的角度来看，我们比人家的比重高出了一倍左右。
严格控制药占比，医院也是上有政策下有对策，医院也有各种应对方式。比如说做大医疗收入基数，增加耗材、检验和非必须的医疗项目，调整处方结构，增加高利润的品种等等。设立院外药房或者与院外药房合作，这样带来的问题就是医院的药占比控制下去了，但是全国性的药占比并没有下降。
为什么我国的药占比偏高？
根据中国报告网数据显示，2017年全球药品市场份额中国占20%，人口也占全球20%，正好与全球平均水平持平；我国的药品人均消费金额约为美国的1/8，日本的1/4，欧洲的1/3，可见我国药品使用并不多，那是什么原因导致了我国药占比偏高的呢？
由于药品全球流通，各国药品价格趋于一致（国际之间的药品价格差距很少超过2倍），而医疗服务难以跨国流动，各国价格差距巨大（发达国家的劳务价格往往超过发展中国家），导致了发展中国家的药占比要高于发达国家。
在“药占比”统计口径方面，我国的药占比主要是药品占医疗总费用的比例，而大多数国家是药品占卫生总费用的比例；部分国家按病种付费，没有统计住院病人的药占比，且更关注社会药占比，但在中国更注重住院病人的药占比，这也使得我国药占比偏高。
值得注意的是：从数据上看，随着时间推移，各国的药占比基本呈下降趋势，这可能是因为各国医务人员工资上升，而药品价格基本不变，也可能是切断医药利益关系后医疗费用结构的国际化趋势。
医院药占比管理的现状与思考
以北京大学肿瘤医院药占比管理的现状为例，在医药门开综合改革的驱动下，整个西药费、中成药费、中草药费还有检查和化验的费用都有相应的下降。在手术治疗费用和其他费用，其他费用包括医师服务费，有明显的增长。
2017年北京大学肿瘤医院药占比为41.09%，和2016年相比，医院无论是特病、门诊、住院还是合计，用药比例都是在持续下降的。这在一个倾向于药物治疗的肿瘤专科医院来说是相当不容易的。但2017年底，医院医保基金超支1.42%，这是该医院2012年以来第一次超支，可见药占比没能充分降低医院的医疗费用。
目前大家普遍认为为了规避过度用药的发生，应斩断所谓的利益链条，但利益必须被客观认知，医生并不是免费服务的。在当前医生的医疗服务价值缺乏认可的情况下，这条链条斩断了，还会向其他地方寻求成本的补偿。所以药占比作为一条红线进行各不同医疗机构之间的考评可能存在一定问题。在深入医改的大背景下，药占比考评价值和具体应用方法应进一步商榷，理顺利益链条，重构盈利模式，鼓励正向引导而非负向惩罚。
药占比作为医院考核指标有何影响？
将药占比作为医院的考核指标是有一定积极作用的：一定程度上减少了临床易滥用药品的使用，如PPI、中药注射剂、神经功能保护剂等等；还能鼓励国产优质仿制药的使用，减少医疗成本。但同时我们也要看到，药占比只是一个比例，而这个比例就是一个翘翘板。控制药占比，医院还有别的方法，比如说把非药品的收入增加一些，多做一些检查，或者跟院外的药店合作，其实仍然是在用药，只不过没有从院里面走而已。目前药占比政策并不能保证医疗总费用的增长得到控制。在没有破除以药养医、以药补医的根本性、制度性问题的前提下，药占比硬性指标很可能会有一些短期的副作用，如打击医务人员和医院的积极性。
药占比政策的反思
“含氮量本身是检测牛奶质量的一个普遍应用的指标，但当这一指标与牛奶质量划等号时，就有一些不良企业为了提高含氮量加入三聚氰胺。”
合理的医疗行为产生合理的药占比，但合理的药占比不一定带来合理的医疗行为。过高的药占比确实揭示了我国医疗行业存在的问题，如药品使用不规范，部分药品价格虚高、医疗服务价格总体偏低等，但药占比并不是这些问题的罪魁祸首，医改的目标也并不是为了寻求一个好看的药占比。同时，药占比只是反映用药数量及药品价格等的普通指标，并不能全面的反映用药情况。当我们把药占比作为评价医院甚至医改的一个重要指标考核而过度关注甚至与医改成效划等号，对它采取的一些比较强硬、粗暴的管理措施时，就有可能带来较大的问题，譬如会造成医疗服务行为更大的扭曲，或者药品短缺。
当然，药占比作为当下反映医院合理用药水平的指标，也有其合理性。短期内以行政的手段制定药占比指标以遏制增长过快的药品费用，也具有其现实效果。但在进行医改政策设计时，切忌把结果当作目标，把指标当成手段，而是应当综合考虑社会环境、实施者的执行能力和考核能力以及管理对象的应对能力，建立激励相容的长效引导和管理机制，才能真正解决问题。
特别鸣谢
西安杨森
第一三共（中国）
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