医保经办的涅槃之路

　　有个工作叫医保经办，
　　辛辛苦苦却毁誉参半；
　　有个人群叫医保经办，
　　待遇不高却冲在一线。


　　有理解
　　工作负荷大当属医保经办，
　　除了医保基金的筹集和管理，
　　还有参保登记、政策咨询解答和宣传，
　　以及两定机构协议管理、智能监管。
　　近年来整合了城乡居民医保，
　　又搞定了跨省就医直接结算，
　　支付制度改革要深化，
　　接下来还有长护保险……
　　任务没有最多，只有更多，
　　“5+2”“白加黑”常态下任劳任怨。

　　有质疑
　　医保经办服务能力不足，
　　忙、乱、软的情况很普遍。
　　工作积极性和效率不高，
　　基金监管漏洞多，骗保事件屡见不鲜。

　　有分析
　　是信息系统不完善？
　　是多年只加任务不加经办人员？
　　是医院太强势，不配合？
　　是一直存在法律短板？
　　是经办能力不足待加强？
　　是激励机制待健全？
　　医保经办未来的路该怎么走？
　　是一个待解的答案？

　　先为医保经办人员说句话。如果一个人或一个地方出现忙、乱、软，则十有八九是服务能力弱、工作人员自身素质问题。如果普遍且长期存在繁忙现象，经办人员与服务对象之比过于悬殊，如1:1万、2万、3万甚至更多，那就要从宏观层面考虑制度是不是科学、政策是不是完善了。

　　所以，我们从宏观层面找办法。

　　有专家认为，医保经办工作人少活多，全靠政府来担是力不从心的。怎么办？有两条出路可走：

　　第一种，交出去，委托给商业保险来做医保经办服务。之所以有这个提法，是因为大家普遍相信，在一个完善的、公平竞争的市场环境下，商业化的运作、企业化的管理模式效率最高。问题是这个前提成立吗?

　　我们的医疗服务市场由公立医院垄断，公立医院还是行政化管理体制，商保以弱势的社会力量来监管强势的公立医院，效果可能更差。

　　此外，中国老百姓对商保的认同感不强，最相信的还是政府部门。这应该是不争的事实。

　　现在商保虽然介入了许多，但是离不开社保经办的支持，眼下并未见所谓的商保优势，所以，交出去并不是一个靠谱的路子。

　　但这是一个方向，也许哪天东风来了，万事俱备，便可以扬帆远航。

　　第二种，自己改造自己。目前医保经办机构更像一个政府部门，而不是一个社会化的管理机构。有专家认为，这种参公管理的模式，严重制衡了医保经办的服务能力和竞争能力。可以考虑转变职能，变成一个真正独立的法人经营实体，赋予相应的人权和财权，实行社会化的管理服务。这样才可以灵活的用人和激励，释放竞争活力，适应市场经济的发展需要。

　　这条路有没有前提条件呢？目前医改的主要矛盾集中在公立医院，在医疗服务供给侧尚未进行去行政化改革时，医疗服务的需方（医保经办）如果率先改革，在保留行政力量的公立医院面前将会更加弱势，更加难以达成对医疗服务行为的监管职责。所以，这条路也需要看外部环境，需要相关部门统筹考虑。

　　综上发现，两条路都指向一个前提：医疗服务供给侧的去行政化改革。这与大家“医改症结在公立医院”的认识是一致的，也与国家推动供给侧改革的大政方针是一致的。

　　不管医保经办将来走哪条路？要想把这项工作做好，激励相容是王道。不仅医保经办的积极性必不可少，医生和医院的积极性也必不可少。有专家建议，可否让医生参与到医保经办工作中来，让其可以从规范医疗服务行为中获得好处，从而和医保经办工作形成一个利益共同体？

　　具体如何设计先不论，但这种思路对医疗服务供需双方的管理体制、运行机制以及财务制度都是极大的挑战。若不直面挑战，是没有可能实现的。

　　绕来绕去，改革还真没有避重就轻地捷径可走。

　　既然以上两条路暂时都不靠谱，那有没有第三条路呢？有没有可能在现有管理模式下，通过战术层面的完善和改革来实现医保经办工作的涅槃呢？虽然战术上的勤快很难弥补战略上的懒惰，但在特色的环境下，还是有可能“大力出奇迹”的。

　　具体怎么做呢？我们以医保经办工作中最难办的基金监管为靶子来分析。因为这项工作要做好，需要经常面对欺诈骗保，需要拒付违规医疗费用，甚至取消医保定点资格等，要经常触及相关方利益，得罪人，且没有相应回报。所以，若这项业务能理顺，其它也就没啥问题了。

　　医保经办工作需要勇气和激励，更需要国家在以下方面提供支持，可依之理直气壮地对违规说“不”：

　　一是推进立法，让经办可以依法办事。现在骗保、违反医保基金使用规定的成本太低，就像碰瓷一样。许多时候并不是查不出来，但查出之后怎么办？对骗保行为报警？公安要求提供全链条的证据，目前对欺诈骗保的处罚缺少法律依据。对违规的两定机构扣款或取消协议？在现实中要面临很大的风险和压力（熟人社会、行政级别、人身风险）。如果不管这些照罚不误，闹出风波后，法律会不会法不责众？政府会不会息事宁人？最后的背锅侠是谁？面对一群七老八十的骗保人，话说重了都可能倒地不起……所以，长效机制是要加快立法进程，在法律层面为经办工作提供明确、坚定、通畅的支持。

　　二是完善政策、标准和协议，让经办可以照章办事。医保基金监管工作，需要完善、明确的政策和技术标准来作为依据。说人家过度医疗，但权威的技术标准和政策依据是什么？有理有据才好开展工作。

　　此外，规范医疗服务行为还要发挥三医联动的作用，让医院认识到合规的重要性，合理合规的获取经济利益才是长久的发展之道。在对两定机构协议管理时，可以将规制医疗服务行为的责任明确到医疗机构，只要不合规不合理的医疗服务行为造成医保基金损失，该谁担谁担，然后依法办事就可以了。

　　三是推进信息化建设和大数据应用，让经办可以用数据说话。将医保信息系统建设提到战略高度，建立全国统一的社保管理服务平台，大力推进医保大数据的应用，提升智能监控水平。尽量将医保经办管理工作由窗口服务向平台服务转变。就像微信、支付宝，将服务融入生活，无处不在又无迹可寻（微信封了你号，找谁动粗？）。在互联网+、大数据、人工智能快速发展的今天，医保信息化建设大有可为!

　　四是加强医保经办自身能力建设，让其可以用专业素养赢得尊重。医保经办人员自身能力建设必不可少，这决定了医保经办服务在未来市场的竞争力。只有自身能力过硬，才不会被“第三方”取代。可以在人才招聘和业务培训上下功夫，并配套相应的激励机制等，避免只让马儿跑，不给马儿吃草。

　　五是借用“第三方”力量，让经办工作更具竞争活力。可以考虑将部分工作委托给第三方，发挥其机制灵活的特性，完成政府部门不容易、不便于完成的工作。可以考虑让医疗机构互相监管，查出违规后，监管方可以转走被监管方相应的医保额度。可以考虑发挥参保人积极性，举报有奖等。当然，这些只是不成熟的想法，需进一步探讨。

　　以上可能就是医保经办工作最需要的支持，不够全面，也不够严谨，只是一种不成熟的思路，姑且作为第三条涅盘之路的路口吧。

　　道理大家都知道，无论哪条路都不会轻松，改革必然充满阵痛。哪有什么岁月静好，一定要有人负重前行。决心最重要，要想取得涅槃一样的改革成效，更要直面挑战、啃硬骨头、自我革新。医保经办工作可能只有承受了浴火重生之痛，才能凤凰涅槃，实现质的飞跃。

　　借一段话，致医保人：

　　愿你在被打击时记起你的珍贵抵抗恶意

　　愿你在迷茫时坚信你的珍贵

　　爱你所爱行你所行听从你心无问西东

　　注：本文部分观点根据《中国医疗保险》杂志社主办的第七期医改北京论坛专家发言整理而成。

　　特别鸣谢
　　三生制药集团
　　BD中国
　　北京诺华制药有限公司
　　默克生物制药