4月25日，《中国医疗保险》"贯彻十八届三中全会精神 坚持问题导向宣传座谈会"在河南省登封市召开。 福建省三明市人力资源和社会保险局副局长高伟发表了题为“三医联动 互利共赢——以控费管理为抓手提高医疗保障水平“的讲话，具体讲话内容如下 ：
福建省三明市，地处福建省中部，是全国创建精神文明先进城市和国家卫生城、园林城及中国优秀旅游城市，也是经济欠发达的老工业城市，辖二区一市九县，土地总面积2.29万平方公里，人口268万，退休人员比重逐年提高，2011年至2013年退休职工占比分别为33.21%、33.7%和34.63%，职工赡养比从2010年的2.06:1降至2013年的1.89:1，远低于省定3.5：1的警戒线，职工医保基金的可持续性受到前所未有的挑战。自2012年2月份以来，三明市以中共中央、国务院《关于深化医药卫生体制改革的意见》为指导，以“三个依靠”（公立医疗机构硬件投入依靠政府、软件和日常管理依靠医院自身、降低医疗成本和提高运行效率依靠体制机制创新）为抓手，对全市22家县级以上公立医院在分配机制、补偿机制、考评机制、药品采购、医院管理、基金管理等方面进行了医疗、医保、医药“三医联动”的综合改革，突出顶层设计，建机制、堵浪费、调结构、增效益，初步实现了“三个回归”（公立医院回归公益性质、医生回归看病角色、药品回归治病功能），取得了“四个可以”（百姓可以接受、财政可以承担、基金可以运行、医院可以持续）多方共赢的成效。
一、改革的主要成效
（一）参保职工住院个人负担有所减轻。医改前（2008年至2011年以来），三明市22家县级以上医院医疗费用支出年增长幅度均高于15%，尤其是2011年增长了48%。医改后，老百姓看病费用明显下降，个人负担有所减轻。全市参保职工在县级以上定点医院住院次均费用由7819元降为6738元，降低了1081元；个人负担由1355.61元降为1169.75元，三年平均降幅为7.07%。
（二）扭转了职工医保统筹基金连年亏损的局面。改革前，职工医保基金连续出现赤字。2010年亏损14396.52万元，2011年亏损7553万元。改革后，在职工赡养比逐年降低（2010年为2.06:1,2011年为2.01:1,2012年为1.97:1,2013年为1.89:1）的情况下，通过破除“以药补医”机制、降低不合理医疗费用、提高职工医保缴费基数等“三医联动”的综合改革措施，扭转了职工医保统筹基金以往收不抵支的局面。2012年全市职工医保统筹基金结余了2209.39万元，2013年结余了7517.08万元。
（三）优化了医院的收入结构。改革前，公立医院背离了公益性，长期靠卖药、卖耗材和大检查、大化验来创收，医患关系紧张，伤医事件时有发生，影响社会稳定。改革后，医院收入结构发生重大变化，药品和耗材的费用大幅降低，而医务性收入（包括检查化验、诊查护理床位、手术治疗三项收入）相对增长，医务性收入占比由39.92%上升至61.72%，医药总收入的含金量大幅提高，医院收入的结构比例得到了良性回归。
二、改革的主要举措
（一）针对体制不畅问题，推行“三个率先”理顺管理体制
一是在全省率先实现城乡居民一体化。2013年5月，三明市将城镇居民基本医疗保险与新型农村合作医疗并轨整合，消除了城乡差异，促进了社会公平。城乡居民享受同等医疗保险待遇，实行“六统一”，即：统一参保范围、统一筹资方式和缴费标准、统一医疗“三目录”和补偿政策、统一基金管理、统一服务监管、统一信息管理。日前，我市出台了《三明市城乡居民基本医疗保险2014年统筹管理实施方案》，明确规定全市居民不区分城镇户籍、农村户籍，均参加城乡居民基本医疗保险，享受城乡居民医保待遇。2014年筹资标准为个人缴费70元、政府补助320元。
二是在全省率先实现“三保”合一。2013年6月，我市将市本级和两区的各医保经办机构整合组建“三明市医疗保障基金管理中心”，统一管理全市的医疗保险业务。各县（市）相应成立分支机构，实行条管。市医管中心隶属于市政府，暂由市财政局代管。
三是率先在医保经办机构设置药品配送结算科室。三明市医疗保障基金管理中心专门增设药品配送结算科，负责组织拟订公立医院药品限价目录，全市增设15名专项编制。准备从2014年5月1日起，限价目录中的药品，由医管中心统一向药品配送企业采购，药品货款也直接由医管中心与药品配送企业结算，一方面保证及时回款，另一方面监控药品使用信息，规范药品和耗材的采购。
（二）针对“看病贵”问题，实施“七项改革”破除“以药补医”机制，降低医药费用，减轻百姓负担
一是药品零差率销售改革。从2013年2月起，在全市22家县级以上医院实行药品零差率销售改革，全面取消药品加成，破除以药补医机制。医院由此而减少的差价收入，通过调整医疗服务项目价格、政府补助、加强医院内部管理消化等措施进行弥补。调整医疗服务项目价格后提高的门诊医师诊疗费1622万元，医保基金全部及时支付。
二是医生（技师）年薪制改革。在全市22家县级以上医院实行医生（技师）和临床药师年薪制，对在职聘用的临床医师类、技师类医务人员，按照级别和岗位，实行不同等级年薪，提高医生的合法收入和待遇，让医生不开“回扣药”、多开“良心药”，让社会认可医生的社会地位和劳动价值，从而达到吸引人才、留住人才、稳定医生（技师）队伍的目的。2013年全市医务人员平均工资为76275元，比2012年增加了40%。
三是药品限价采购改革。以“为用而购、去除灰色、价格真实”为原则，严格实行了“一品两规”、“两票制”和“药品采购院长负责制”改革，根据各家医院上报所需药品品种的通用名确定药品采购目录，共1565个品种，其中非基药996种，基药520种569个品规。同时，实行备案采购和价格调节机制，允许医疗机构自行采购低于统一采购价10%的药品。
四是实施重点药品监控。将福建省第七、八批药品集中采购中标药品目录中的129个品规（主要是辅助性、营养性、高回扣药品），列为全市第一批重点跟踪监控品规（厂家）目录。同时，建立企业黑名单制度，如果发现有回扣品种的药品生产企业，将列入商业贿赂不良记录企业黑名单，取消该生产企业所有药品在三明市公立医疗机构的供货资格；对为该品种承担配送任务的经营企业，列入商业贿赂不良记录企业黑名单，停止向该经营企业进货1至3年。从制度上、源头上遏制药品生产企业医药代表向医务人员行贿行为的发生。
五是严格控制“大处方”行为。严格控制医院门诊次均费用和住院次均费用，严格控制医师处方权，防止医生为拿回扣而开“大处方”；严格控制抗菌药物使用，执行抗菌药物分级管理制度，二级以上医疗机构每月必须将抗菌药物用药量前10名的品规及其开具医生在院务公开栏公布，对连续三个月排名在前三名的同一品规的抗菌药物给予暂停使用处理，对责任医生进行诫勉谈话。
六是严格控制“大检查”行为。要求二级医院大型设备检查阳性率控制在70%以上，三级医院控制在75%以上；三级医院全年大型医疗设备检查费用占医疗总费用比控制在5.8%以内，二级医院控制在3.5%以内。同时，根据不同等级医院设置了检查、化验收入占比不同指标进行考核。
七是严格监控医务人员执业行为。建立治理医药购销领域商业贿赂院长负责制和医务人员安全预防制度。对医务人员接受行贿（回扣）的，视情节轻重，暂停或吊销其执业证书；对有医务人员接受行贿（回扣）的医保定点医疗机构，暂停财政拨款补助，对涉及违规的费用不予结算；对有医务人员接受行贿（回扣）被追究刑事责任且影响恶劣的，取消其所在医疗机构医保定点资格，追究医疗机构主要领导责任。
（三）针对“看病难”问题，推出“八项措施”充分发挥医保的作用，优化就医环境，引导合理就医
一是建立周转金制度。长期以来，病人入院需预先缴纳一定金额的费用才能接受治疗。为有效解决百姓看病预缴资金的困难，从2012年起，以医保经办机构上年度拨付各定点医院住院统筹基金的月平均额为基数，预拨一个季度的资金作为周转金，以减少参保人员看病就医预交金额。2013年全市职工医保、新农合分别拨付周转金8395万元、8927万元，合计17322万元。
二是建立统一的诊疗区域。为鼓励本市各医院开展竞争，让患者有更多的选择权，以及方便两县交界处的群众择近择优就医，节省往返费用，2012年5月开始，全市12个县（市、区）作为一个诊疗区域，明确“三保”在全市范围内不分县内县外，同等级医院执行同等标准报销，让患者自由选择就医医院。同时，做到出院即时结算，节省患者报销往返时间和费用。
三是提高医疗保险待遇水平。基本医疗保险方面，职工医保采取“一提高、一增加、一降低”，即统筹基金支付最高限额由5万元提高至8万元；门诊特殊病种种类由13种增加至18种；不同医疗费用段的个人自付比例平均降低3个百分点，在职职工在不同等级医院个人自付比例为3%-12%，退休职工为2%-10%。大病保障方面，“三保”的保额统一提高到22万元，同时完善招标管理办法，为罹患大病的参保人员提供有力保障。
四是建立普通门诊统筹报销制度。2012年，我市出台了医疗保险普通门诊统筹政策，实行门诊就诊报销，引导参保人员在门诊就医常见病、多发病，减少“挂床”住院，避免“小病大养”。2013年，全市参保职工在县级以上医院每百门急诊住院人次（住院率）为4.46%，较2011年的4.73%降低了0.27个百分点。提高基层门诊报销比例，降低参保人员的门诊医疗费用。2013年，门诊统筹基金支出724.07万元。
五是建立中药费用报销制度。为扶持中医药事业发展，提高我市中医药服务水平，完善中医药保险政策，鼓励引导患者更好地使用中医药服务，就诊中医、使用中药，从2013年11月1日起，我市城乡居民医保对象（城镇居民、农村居民）医保目录内的中药费用（中成药除外）住院、门诊实行全额报销；职工医保对象住院中药费用全额报销、门诊按30%报销。
六是建立向基层倾斜的报销制度。一方面，报销比例向基层倾斜，低级别医疗机构的报销比例高于高级别医疗机构。如职工医保，在职人员在一级医院住院报销的起付线为350元，二级医院为650元，三级医院为750元；不同医疗费用段的个人自付比例一级医院为3%-10%，二级医院为4%-11%，三级医院为5%-12%。再如居民医保，普通住院补偿起付线一级医院（含社区卫生服务中心、乡镇卫生院）为80元，二级医院为400元，三级医院及本市区域外医院为600元；政策范围内费用补偿比例一级医院最高可达95%，二级医院最高85%，三级医院最高80%。另一方面，不同等级医师诊查费收费标准不同，住院医师、主治医师、副主任医师、主任医师门诊诊查费由低到高，分别为10元、15元、20元、25元，医保基金统一报销8元。
七是试行单病种付费结算。自2011年起，我市就作为省医保付费方式改革试点市开始实行付费方式改革，并被国家人社部列为首批付费方式改革重点联系城市。三年来，根据医疗保险基金运行的实际情况，结合我市公立医院院长年薪制改革的考核指标，不断调整完善付费方式和结算指标。2013年，积极探索按病种、按人头次均付费等复合型医保付费方式，筛选出30个病种在全市22 家县级以上医院试行住院患者单病种付费，同时按不同等级医院制定不同的自付比例，不仅有效促进分级诊疗，又控制医疗费用不合理增长。
八是完善医疗服务和结算协议。2014年2月，我市对公立医院主要考核指标进行了调整修订，由2013年“服务评价、办院方向、平安建设、管理有效、持续发展”5大类34项指标增加到6大类40项，增加了“一票否决”，细化了考核指标，将检查、化验占比和耗材费用占比、中药饮片使用列入考核范围，各项指标更加科学、合理，更加符合各家公立医院的规模和特点。医保经办机构及时根据各项考核指标调整完善《医疗服务协议》和《医疗结算协议书》，并要求定点医院严格遵照执行协议的内容。通过建立与定点医疗机构的协商谈判机制，有力推动了医改进程。
三、改革中存在的问题和下一步打算
虽然目前我市医改取得了初步成效，但依然存在一些问题：一是不同等级、不同类别的医院分类指导及公立医院院长聘任制还需要加强和探索；二是医保赡养比逐年降低的情况下还需要继续开源节流，确保基金安全平稳运行；三是药品、耗材的限价采购还需要进一步完善。
针对上述问题，我市将进一步深化改革，逐步加以解决。医疗保险工作将继续围绕市委、市政府的工作思路和部署，着力完善医保管理工作：一是进一步扩大医保覆盖面，完善医疗保障体系建设，做到应保尽保；二是进一步强化基金征缴，完善基金预决算管理，规范基金征缴行为，做到应收尽收；三是进一步完善“三保”政策，统一城乡居民医保诊疗项目的报销比例，调整高值耗材的限额与自付比例，同时适当扩大个人账户的支出范围，稳步提高医保待遇水平；四是进一步实施推进药品限价改革，在2013年已实行西药限价采购的基础上，推进中药饮片和医用耗材的限价采购，规范药品和耗材的采购及结算管理，切实解决好药品和耗材价格虚高的问题；五是进一步加强医疗稽核，规范信息传送，安排工作人员现场稽核，督促提高医疗服务水平，提高参保人员的满意率。
以上汇报不妥之处，敬请批评指正。
