“十三五”时期医疗保险事业发展的对策措施

作者：人力资源和社会保障部社会保障研究所 董朝晖

“十三五”时期医疗保险事业的发展将面临双重挑战：一方面是医保制度完善过程中必须克服的问题;另一方面则是宏观经济形势变化及社会经济发展对医疗保障事业提出的新要求和新挑战。针对以上问题和挑战，本文按照各种风险因素对医疗保障事业发展可能造成冲击的紧迫性和严重性，提出以下对策措施。

1 完善经办体系，提高经办能力，把因经办服务能力不足导致的社会风险降到最低

随着制度创建阶段的完成，医保事业发展的重点将转移到经办管理上。在新时期，一方面全民社保积累了庞大的社保权益，另一方面人口流动性增强，增加了经办管理的难度。经办服务质量能否保证参保人的满意度，并及时兑现参保人的应有权益，将成为管理中最重要的风险点。在新形势下，医保经办应致力于服务质量的提高，使得参保人能够便捷地获得应有的保障待遇。参保人的权利义务关系应有明确的界定，并且让参保人能够随时掌握其参保状态、缴费状况、保险权益积累情况、可享受的待遇标准等。为迎接新的挑战，医保经办体系应明确其作为保险人的地位，以及相应的职能、责任和权利。政府财政应根据服务量配备医保经办机构经费，做到财权与事权相匹配，允许通过购买服务的方式充实经办能力。

2 加强基金风险管控，确立待遇兑付在政治上的优先性

“十三五”期间，人口老龄化造成的医保基金赤字将开始出现，部分地区仅依靠医保部门本身的力量难以避免基金赤字、难以应对医保待遇兑现的危机。医保部门应加强开源节流防范基金风险，做好基金预测预警。更重要的是，为提高医保体系的可持续性，维护社会稳定，应该明确把及时兑现医保待遇的重要性提到政治的高度。国家应明确通过财政投入倾斜、国有资产划拨、发行国债等方式保证医保待遇的兑现，并保证优先性。

3 积极推进城乡医保制度整合，适应城镇化发展

“十三五”时期整合城乡医保制度应该成为一项重要工作，既符合城镇化的趋势，也是基本公共服务均等化的要求。根据已实现城乡医保制度整合地区的经验，由人社部门统一管理城乡医保制度有许多优势：一是按部委职能分工，人社部负责包括医疗保险在内的各项社会保障工作;二是经过近20年的探索，已经在政策制定和经办管理上积累了大量经验，并且已经形成了覆盖城乡的社会保障经办体系;三是从医疗服务提供方与购买方分开的原则来看，目前卫生计生部门负责医疗服务提供，人社部门负责筹资与购买的格局是合理的。

4 完善待遇和服务质量，提高医保的吸引力，同时加强参保监督和征缴力度

第三产业的发展将促进劳动力流动、灵活就业人口增加，这将大大增加社保参保监督的难度。为了巩固全民医保的局面，提高保障待遇的吸引力，从满足参保人需求的角度来设计医疗保险服务包;改善服务质量，方便参保人办理保险业务，获得保障待遇;依托全民参保登记，加强参保监督，依法征缴保费。

5 在控制总体待遇的情况下，进一步优化待遇结构，提高保障效率

从卫生支出水平和构成看，我国“卫生总费用”和“卫生公共支出占卫生总费用的比例”都已达到中高收入国家的水平，而人口老龄化将给医保基金造成越来越大的压力，因此“十三五”时期没有必要也没有条件大幅度提高医保待遇。应通过优化待遇结构来提高保障效率。重点保障高费用的大病，可以通过医保与医疗机构和药品供应商的谈判，把临床必需、成本-效果较好的创新药品和医疗技术纳入医保报销，有效避免因病致贫。

6 提高医保经办机构对医疗服务的监督能力，控制医疗服务滥用

首先，提高医保对医疗费用审核的信息化水平和智能化水平，推广医保信息系统，并实行地区间信息共享，对违规和欺诈行为进行预警。第二，提高医保经办机构的专业化水平，可以通过购买服务的形式，请专业机构进行医疗费用审核，也可以购买专家服务，对可疑医疗行为进行分析。第三，建立医生信用系统和信息公开制度，以适当方式披露医生和医疗机构的违规行为，促进公众监督和同行监督。

7 完善医保支付制度，建立公平、科学的谈判协商机制，积极应对医药价格改革

“十三五”时期，市场机制在资源配置中的决定性作用将进一步发挥，政府对医药价格的管制将逐步放松，取而代之的将是作为购买方的医保机构与作为提供方的医疗机构和药品供应商之间的谈判机制。人社部已明确推进医保支付方式改革的目标任务是：在实行总额控制下，实行以“预期付费”为主的多种付费方式组合。这是控制医疗费用增长、促进医疗服务行为改变、优化医疗资源配置的重要措施。公平、科学的谈判协商机制是支付制度改革得以成功的关键。根据国际和我国台湾地区的经验，可以由医保部门牵头搭建谈判协商平台，相关利益主体通过行业组织派代表参加，通过协商就医保支付标准达成共识。由专业机构对协商结果提出意见和建议，取得共识后，再以政府文件的形式加以确认。

8 加强多部门合作，优化医疗资源配置，缓解医疗服务供求缺口

医保制度在提高医疗服务利用公平性的同时，也促进了医疗服务需求的增长，只有推进医疗服务体系改革，吸引更多的社会资源投入、优化资源配置，才能真正解决“看病难”的问题。医保部门应通过支付方式和支付标准的杠杆作用引导患者就医、引导医疗资源配置。在国家层面，应协调各个与医疗机构准入相关的部门，扫除社会办医中的各种障碍，同时落实公立医院的独立法人地位，授予其独立的决策权，促使其对医保支付的经济杠杆作出反应，自觉根据市场需求调整资源。（详见《中国医疗保险》2015年第12期）