异地就医结算不能忽略基本医疗的可及性

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2017-11-23 作者:杨燕绥 浏览:

作者:杨燕绥  清华大学医院管理研究院教授、博士生导师

 

基本医疗可及性、安全性和可支付性是建立医疗保障制度的铁三角定理。在实现13亿人口参加基本医疗保险的过程中,“跨省异地就医直接结算”工作进展快速。

 

截至7月27日,全国31个省区市和新疆生产建设兵团均已接入国家异地就医结算系统,实现了98%以上的地市接入国家平台,开通了4422家跨省异地就医住院医疗费用直接结算定点医疗机构,正式上传了78.21万备案人员信息。这是我国改善民生的一大举措。

 

异地就医结算主要针对异地养老、异地工作、异地旅游暂居和有必要异地转诊就医的四种人,并非鼓励漫游就医,从而忽略基本医疗服务的可及性原则。直接结算可能引起的“过度医疗”和对分级诊疗制度的不利,还可能增加参保地医保基金支付负担、增加转诊患者负担,导致医疗资源向少数具有支付漫游费用和过高自付费用的人群集中。为此,应当分而治之。

 

第一,针对异地养老的人群制定转移医疗保险关系的办法,实现异地参保和就地就医。我国退休职工不缴费,是转移医疗保险关系的障碍。医疗保险以收定支、现收现付,社会统筹只有互济功能、没有积累功能。建议异地养老居住一年以上者,个人用医保个人账户资金缴费、原参保地按年转移部分资金、居住地政府借鉴居民医保办法实施补贴,让异地医疗的人就地参保和就地就医。

 

第二,针对异地工作和异地旅游访友暂住的人群,规范异地临时就医管理办法。支付办法和即时结算。

 

第三,夯实基础医疗能力,规范异地转诊就医。

 

一要完善15分钟首诊和50公里看大病的医疗服务体系,尽快划定本地大病治疗范围,借鉴天长经验,当地方治疗能力不足时,地方政府和上级医疗机构给予人财物的支援,直到地方具备治疗能力,用体制机制的保障夯实基层医疗能力。

 

二要制定出台《疑难重症转诊治疗规范》,大力发展远程医疗,必要时建立异地转诊就医通道,辅之以合理的病组点数医保支付和即时结算,在同病组异地就医的情况下,分别确定不同级别医疗机构的权重和点数,医保基金钱随人走、分级付费,确保合理异地就医人员的合法权益。对于不经转诊擅自异地就业人员可以降低报销比例。

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