【回声】医保不够，退休缴费来凑？

【回声专题：】医保不够，退休缴费来凑？

摘要：医保资金“入不敷出”是个伪命题，巨额医保结余足以支撑一年半。实际上退休职工医疗保险主要靠在职及单位缴纳的保险金统筹，国家财政补贴比例远低于想象。

新年伊始，财政部长楼继伟在《求是》杂志刊发新文，给医保新政吹风：“建立合理分担、可持续的医保筹资机制，研究实行职工医保退休人员缴费政策”。这意味着，未来退休职工将继续缴纳医疗保险费用，不再以退休为年限；退休职工中，原本就没有退休工资的中老年人，则要从自己微薄的养老金刮出一部分“续保费”。

城镇职工医疗保险跟其他医保不同，脱胎于上世纪50年代初建立的公费医疗和劳保医疗制度，原先只是为公务员以及国有企业职工服务的特殊福利。公社时代的全额报销政策，造成了大量无节制的医疗资源浪费，仅国家公务人员的医疗负担就让政府的财政负担过重。1993年，正式提出单位与个人共同负担养老和医疗保险金的改革方案，开始试点实行社会统筹和个人账户。其中离退休干部和1-6级的革命伤残军人依然拥有100%报销率的“特供医保”，公务员享受高报销率的“特殊待遇”。

直到1998年，国务院出台《关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》，才真正把“职工医保”的保障范围从国企扩张到普通企业，把普通城镇职工逐渐纳入到“职工医保”。纳入以来，私企和民营企业职工的加入，城镇职工医保的收入也是一路猛增。为什么还会出现医保“入不敷出”，甚至需要退休职工续保？

楼继伟所指的医保“入不敷出”，并不是指医保基金无力承担医保支出，而是担心支出比收入的增长速度快，导致未来某天医保出现亏空。以2015年为例，城镇职工基本医疗保险基金收入8293.21亿元，比上年增长9.6%，支出7344.98亿元，比上年增长13.1%。

仅从账面上看，2015年支出增长率多出的3.5%，成为了改革者向退休职工开刀的理由。

1、城镇职工的医保缴纳规模一直在扩大，每年的结余资金高到令人发指。

而实际情况是医保巨额的累计结存资金由来已久。自1999年至今，除2010年外，城镇基本医疗保险基金的结余率都在20%以上，其中2001年的结余率最高，达到35%。据国家卫生和计划生育委员会2014年出版的《中国卫生和计划生育统计年鉴》，2011年城镇职工基本医保累计结余6180亿元、2012年累计结余6884亿元、2013年累计结余7870亿元，同时，根据财政部、人社部、国家卫生计生委公布的《2014年全国社会保险基金决算报告》，2014年城镇职工基本医疗保险基金累计结余9183亿元，一直保持高额递增状态。

如此巨额的基金结余，以基金累计结余与支出的比更能直接反映结余的支付保障能力。财政部《2015年全国社会保险基金预算情况》最新数据显示，2015年累计结余资金已高达9898.86亿元，是当年支出（7344.98亿元）的1.34倍。这意味着未来在即使基金收入为零，在来年基金支出不发生改变的情况下，基金累计结余仍可以保障1.34年（16个月）的职工医保支出。而按照人社部2009年发布的《关于城镇职工基本医疗保险基金的管理意见》，其中规定城镇职工医疗保险基金累计结余应控制在6-9个月，超过15个月的平均支付水平就是过多结余。

2、欧美国家严格控制医保结余的主要原因，在于防止腐败和挪用。

事实上，参照欧美国家，每年医保的结余率都控制在10%以下，法国、德国的结余支付水平都在3个月以内，如果发生公共卫生灾害或意外安全事故，再由国家财政补贴。以德国的“法定医疗保险制度”（Statutory Health Insurance，SHI）为例，强制要求年收入低于53550欧元以下的企业雇员参保，参保金额跟工资挂钩，但所有人享受同等医保福利，几乎没有结余。

SHI规定由联邦医保局收缴医保资金，再拨款给第三方非营利的医保经办机构，支付具体的医疗费用。医保机构有结余时，可以直接返还部分保费给个人；亏损时，可以向投保人追缴保费。因为医保机构之间存在竞争，只会想尽办法给投保人医疗优惠。法定医疗保险的设计理念就是“非盈利”，即使处在盈亏边缘，也严格控制结余资金，防止大额资金挪用或机构贪腐。除此之外，还有联邦联合委员会和联邦医保最高联合会两大社会组织，独立监督医保机构的运营。

而中国面对的巨额医保结余，本身医保资金都由地方社保局管理，又没有独立于行政机构之外的第三方监管机构，导致医保基金在“入不敷出”之前，被非法挪用抢先。2012年审计署发布的《第34号公告》，称2011年，部分地方单位涉嫌挪用社会保障资金共17.39亿元，用于补贴公务员工资、私购职工住房、汽车、理财产品，填补地方政府财政空缺等。其中，地方医保管理机构违规挪用城镇职工医保资金达9729.25万元。

3、退休职工的医保费用主要靠在职缴纳的保险金用来统筹，财政补贴过低。

此外，退休职工目前主要靠职工医保的保险基金来统筹分担，仍有结余。根据历年《中国劳动统计年鉴》数据整理，2012年职工医保统筹账户结余占到该医保基金累积结余的60%。

而社会统筹资金中，负担退休职工医保开销的主要是在职职工和单位缴纳的保险金，支持投保人住院治疗中医保报销项目以内的费用。而在职工医保基金收入中，国家财政补贴远比想象中低。

以2015年为例，据财政部《2015年全国社会保险基金预算情况》，2015年城镇职工基本医疗保险基金收入8293.21亿元，其中保险费收入7933.7亿元，财政补贴收入66.4亿元，支出7344.98亿元，年度结余948.23亿元。假设财政补贴全部花完，在城镇职工医保中也仅占0.9%，99.1%的城镇医保开销主要花的还是单位和个人缴纳的保险金。其中，在职职工和单位负担的保险金，也以“社会统筹”的方式承担了退休职工的医疗保险。据人力资源和社会保障部发布的《2014年度人力资源和社会保障事业发展统计公报》，城镇职工基本医疗保险参保人数中，参保职工21041万人，参保退休人员7255万人。负担了近城镇医保近四分之一的退休职工医保开销后，本年收支仍结余1323亿元。

向退休职工征收“续保费”，也正是针对体弱多病的退休职工未来的医疗开销导致医保基金“入不敷出”。目前按《社会保险法》，参加“职工医保”退休后就不用继续缴纳。这一条款设立的初衷就在于老龄化带来的社会压力。实行了35年的独生子女政策逐渐消退了人口红利，年轻一代赡养家中老人的压力过大，以“退休职工医保”来分担中老年人的医疗压力。如果退休后再续保，彻底违背了这一初衷。

改革向普通人挥刀，归根结底是国家的医保财政投入低。据《中国卫生和计划生育统计年鉴（2014）》，2013年政府卫生支出占财政总支出6.83%，其中46.3%是用于医疗保障，因此可以推算，全民医疗保险的财政补贴仅有财政总支出的3.16%。

无法与实行全民免费医疗的英国相比，而在商业医疗保险为主力的美国，财政开支中医疗保险达到46.6%，如果再计上退伍军队事务部给退伍军人提供的医疗保障和津贴，那么这个比例达到54.7%。一经对比，中国的医保财政支出比简直不能再低。

而据《世界卫生统计报告（2013）》，中国政府医疗卫生上的财政支出占GDP的比例不仅低于世界平均水平(10.60%)，而且低于低收入国家的平均水平(5.28%)。人均政府卫生支出水平也低于世界水平。同时期政府行政支出占财政支出近20%。

在养老压力面前，依然不想从财政收入多拿出一点补贴退休职工，更不愿压缩行政支出，只有榨干退休职工身上最后滴血了。