评论：整合城乡医保助力医改全国“一盘棋”

近日，随着部分省份陆续对外公布新型农村合作医疗制度和城镇居民基本医疗保险制度整合的方案，城乡医保整合再提速。截至目前，全国已有河北、湖北、内蒙古、江西、新疆、北京等17个省区市实现了新型农村合作医疗制度和城镇居民基本医疗保险制度整合，这也让国务院在今年年初制定印发《关于整合城乡居民基本医疗保险制度的意见》（下称《意见》）提出各省区市于2016年12月底前出台具体实施方案的目标更进一步。

整合城镇居民基本医疗保险 （简称“城镇居民医保”）和新型农村合作医疗（简称“新农合”）两项制度，建立统一的城乡医保制度，在践行“促进社会公平正义、增进人民福祉”核心要义的同时，其本身也是 《深化医药卫生体制改革的意见》中提出“到2020年，覆盖城乡居民的基本医疗卫生制度基本建立”目标的重要一环，尤其是，在当前医改步入深水区，积极推进医疗、医保、医药“三医”联动改革的背景下，城乡医保的统一将有助于促进医保一方继续在医改大局中更好地发挥基础性作用，下好医改全国“一盘棋”。

城乡医保整合凸显“六统一”特征

实际上，整合城乡医保制度的核心是实现公平。为确保整合后的城乡医保凸显公平理念，前述《意见》明确了“六个统一”，即统一覆盖范围、统一筹资政策、统一保障待遇、统一医保目录、统一定点管理、统一基金管理，其目的就是要“积极构建保障更加公平、管理服务更加规范、医疗资源利用更加有效的城乡居民医保制度”。

从当前已经明确推进整合城乡医保的地方实践看，“六个统一”的理念显然得到了很好的贯彻。按照人社部有关负责人的表述，从地方实践看，制度整合成效显著。城乡医保制度整合意在让群众普遍得实惠，改革获得感增强。各地在实践中采取“缴费就低不就高、待遇就高不就低、目录就宽不就窄”的思路，居民医保制度的公平性显著增强，特别是农村居民医疗服务利用水平与保障水平均有普遍提高。

值得关注的是，已经出台的城乡医保整合方案均明确提出将卫生计生部门承担的新农合管理职能及人社部门管理的城镇居民医保管理职能合并，统一由人社部门管理。显然，这突破了医疗保险城乡分割的体制、机制障碍，也打破了长久困扰城乡医保的部门分割，而明确将整合后统一的城乡居民基本医疗保险制度划归人社部门管理，也在全国范围内实现了全民基本医疗保险制度乃至整个社会保险制度的统一管理。

尤其是，统一后的城乡医保制度全面向原来的城镇居民医保标准对接，越发凸显了决策层意在补齐早前因新农合与城镇居民医保制度存在的一系列差异性导致诸如保障待遇、覆盖项目上存在的短板，以便确保城乡居民都能够更加公平地享有基本医疗保障权益的目标实现。

对于城乡医保制度整合明确的诸如统一保障待遇、统一覆盖范围等覆盖城乡的一致性要求，其背后实际上正是《“十三五”规划纲要》中对列入“五大发展理念”之一的“共享”理念的最好诠释。中国人民大学经济学院副院长王晋斌在接受本报记者采访时指出，共享理念与全面建成小康社会高度正相关，而覆盖城乡的高质量的医疗保险制度更是全面小康社会不可或缺的重要内容之一。

在王晋斌看来，《意见》提出的整合城乡医保制度正是对《“十三五”规划纲要》中对公平、均衡和普惠理念的一项具体实践，比如，医疗作为公共服务产品供给，长期存在分配不均，在东、中、西部发展也极不协调，且城乡有别的状况一直存在，他认为，在“十三五”时期明确提出整合城乡医保，本质上是在突破改变以往重城市轻农村、重GDP轻民生等固有观念，其目标就是要真正促进共享发展。

统一城乡医保力促“三医”联动

所谓“三医”联动，就是卫生体制改革、医保体制改革与药品流通体制改革联动。通俗地说，即是医疗、医保、医药改革联动。自2009年3月发布实施《关于深化医药卫生体制改革的意见》以来，新医改围绕公立医院改革、医药分开、医保制度统一的一系列相关细分改革内容已经推进了7年时间，但不可否认的是，现阶段距离新医改提出“有效减轻居民就医费用负担，切实缓解‘看病难、看病贵’”的近期目标，以及“建立健全覆盖城乡居民的基本医疗卫生制度，为群众提供安全、有效、方便、价廉的医疗卫生服务”的长远目标仍有不小差距，“看病难、看病贵”已然普遍存在于广大城乡地区，尤其是，医疗资源在城乡地区的分布不均客观上正加剧看病难的存在，基层医疗机构的空缺以及一系列体制、机制分割也不利于“看病难”的真正缓解。

对此，各界舆论，尤其是医药卫生体制内的主流声音，普遍将阻碍归咎于医改难以真正实现联动、医改分工存在空白等原因之上。例如，针对缓解看病难，一直以来存在的主流呼吁是，尽快形成分级诊疗制度。但由于部门分工留白的存在，医保支付方与医疗提供方始终难以通过协调形成分级医疗、转诊制度。加之我国医疗机构存在多头管理的特征，导致现有体制下，医保支付方与卫生部门都无法独立完成这一制度的建立，这就需要医疗、医保乃至医药三方职能部门的统筹实施方能实现。

2016年 《政府工作报告》中明确提出，在70％左右地市开展分级诊疗试点。这意味着，所有被涉及方将在全国“一盘棋”的思维下统筹考虑，以期实现分级诊疗，切实缓解“看病难”难题。显然，这一愿景的推进在未来城乡医保得以全面统一，且统一交由人社部门管理后的医保格局下，将更加有的放矢，其不仅可以解决医保支付方难以全面覆盖城乡地区，发挥积极作用的难题，更有利于分级诊疗等具体改革措施在城乡地区一致推进，防止城乡诊疗服务再度出现差别化分割、不均的尴尬。

毕竟，人社部门作为医保支付方，在既定的“三医”联动改革背景下应该发挥更为积极的作用。向来主张推进医疗、医保、医药联动改革的国务院发展研究中心产业经济研究部研究员魏际刚早前在接受本报记者采访时曾指出，在医改大格局中看待细节问题，兼顾相关部门的协调和联动，不应只局限于政策执行环节，在政策制定初衷上更要打破部门利益，形成共识，确保以人民利益为准则，以民众生命健康为出发点和落脚点行事。

魏际刚认为，随着城乡医保覆盖范围在增量上不断扩大并实现全覆盖，城乡医保在制度层面得以统一后，未来应期待其向更高水平发展，从保障待遇以及助力医改深入推进上继续发力。据记者了解，为做好统筹推进“三医”联动的引领作用，人社部早在今年7月就印发了《关于积极推动医疗、医保、医药联动改革的指导意见》，其间提出各地要充分认识三医联动的重要意义，把思想统一到中央决策部署上来，整体设计、同步实施、协同推进，实现维护人民健康、推动医疗卫生事业进步、促进医药产业发展的共同目标的同时，也极尽可能地诠释了医保支付方的“基础性作用”。

在魏际刚看来，只有医保方真正发挥起连接院方与医药方面的桥梁作用，本着切实缓解“看病难”的原则，着眼于全面深化医药卫生体制改革全局、健全全民医保体系和建立更加公平、更可持续的社会保障制度的宗旨，才能让“三医”真正联动。而“三医”联动改革也才能真正摆脱口号，走上实际推动和落实的轨道。