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作者：程智涛 肖钰娟 龚小菲 珠海市人力资源和社会保障局
【摘要】珠海市基本医疗保险普通门诊统筹自2009年7月实施以来，在促进医疗资源合理配置，方便群众就医，减轻参保人就医负担等方面发挥了积极作用。为适应分级诊疗的新要求，又于2016年10月出台了新的《珠海市基本医疗保险普通门诊统筹办法》，大力开展高血压、糖尿病分级诊疗工作，取得了一定成效。但基层能力不强、签约率不高这个在全国普遍存在的问题，珠海也存在，应该把强基层与建机制结合起来，调动医护人才积极性，坚持“人才强基层”的治本之道。
珠海市于2009年7月1日开始实施《珠海市社会基本医疗保险普通门诊统筹暂行办法》（珠府〔2009〕74号），建立起覆盖所有基本医疗保险参保人的普通门诊统筹制度，保障参保人除门诊特定病种疾病的门诊医疗。截至2017年8月底，共有100.9万名参保人在门诊统筹定点机构进行签约。2016年门诊统筹就诊为254.9万人次，次均医疗费用为75.4元。在实现医疗资源合理配置，方便群众就医，减轻参保群众就医负担等方面发挥了巨大作用。
1主要做法及实施情况
1.1资金筹集及支出情况
珠海市门诊统筹资金按社保年度筹集，启动之初每人每年的筹集标准为100元。2016年对基本医疗保险制度进行整合后，门诊统筹不再单设基金，从基本医疗保险一档参保人（统账结合职工）个人账户中按每人每年50元标准划转到基本医疗保险统筹基金账户，二档参保人（单建统筹职工、城乡居民）门诊统筹资金与基本医疗保险费一并征收，门诊统筹所支付的医疗费用从基本医疗保险统筹基金中支出。
2016年，珠海市门诊统筹支出1.2亿元，同比增长15.13%，全市门诊统筹次均费用75.4元，同比增长12.2%（见表1）。全市79家门诊统筹定点机构有23家机构次均费用增长超过30%，6家机构增长率超过50%。
1.2待遇水平
1.2.1普通门诊费用报销比例及限额。参保人在选定的门诊统筹定点机构就医时，发生符合规定的费用由门诊统筹基金支付70%，个人自付30%，不设起付线和封顶线；因病情需要经门诊统筹定点机构同意转诊或在市内其他门诊统筹定点机构急诊的，发生属门诊统筹支付范围的普通门诊医疗费用由基金支付50%，个人支付50%，社保年度内转诊及急诊待遇支付限额合计1500元（含自付部分）。
1.2.2“两病”分级诊疗报销比例及限额。根据国家、广东省和珠海市的医改要求，为引导高血压、糖尿病（以下简称“两病”）参保人合理、方便就医，切实减轻医疗费用负担，珠海市于2016年5月出台了《关于基本医疗保险实施高血压、糖尿病分级诊疗有关问题的通知》（珠人社〔2016〕128号），符合“两病”诊断标准的新增参保患者，不再进行“两病”门诊特定病种认定，将新增“两病”参保人统一纳入门诊统筹管理，保证“两病”分级诊疗工作的顺利实施。
从表2可以看出：一是“两病”分级诊疗后基金支付比例提高了。原已认定的“两病”门诊特定病种参保人，与其门诊统筹定点机构所属“三师”团队（由大医院专科医师和基层全科医师、护师组成）签约。纳入门诊统筹管理后，符合规定的费用由统筹基金支付70%，比按门诊特定病种管理时报销比例提高了10个百分点，且医疗费用报销无封顶线，大大减轻了“两病”参保人的医疗费用负担。二是转诊时基金支付比例提高了。与普通门诊统筹定点机构签约的高血压、糖尿病参保人，由门诊统筹定点机构向上级医疗机构转诊所发生的符合规定的医疗费用，统筹基金支付比例从原来的30%提高到50%。参保人在门诊统筹定点机构就医的后顾之忧和医疗费用负担明显减轻。
1.3费用结算和超支补偿
珠海市门诊统筹医疗费用按“总额预算，定额结算”的原则按月结算，年度清算，并建立“结余留用，超支分担”的激励约束机制。目前，门诊统筹按“人头+年龄”付费的方式结算，依据参保人群的年龄、疾病构成等因素，将参保人分为5个服务组群，每个组群设定1个年定额结算额度，由社保经办部门根据每个参保人的月定额结算额度及门诊统筹定点机构签约服务的参保人数，每月与门诊统筹定点机构结算，具体结算额度见表3。
该结算方式有助于医疗机构因病施治、合理用药、合理治疗，有效抑制过度使用医疗资源，促使医疗提供方与参保人相互监督。同时，对门诊统筹定点机构因签约人数、疾病构成差异等原因造成的超支，在年结算额度超支1%以上的部分可予以适当补偿。
2016社保年度，为推进“两病”分级诊疗工作的开展，珠海市两次提高门诊统筹医疗费用结算额度，为门诊统筹定点机构开展分级诊疗工作提供强大的资金支持，全市门诊统筹定点机构结算额度使用率为64%，有5家门诊统筹定点机构费用超出年结算额度，其中香洲区拱北社区卫生服务中心超支13%。
1.4医疗服务管理
珠海市门诊统筹采取“首诊定点到社区”的就医管理模式，即参保人按个人意愿，在本市门诊统筹定点的社区卫生服务机构或镇卫生院中选择一家作为其普通门诊就医机构，一定一年。下一年度参保人可以根据自己的认可程度，重新选定另外一家定点机构，手续非常简便，只要在下一年度开始前3个月内到新的定点机构办理选定手续，不需办退出手续。
这种制度设计一方面能保证参保人相对稳定的定点医疗，又留下了相对自由就医的空间；另一方面，让参保人可以对定点医疗机构“用脚投票”，在定点医疗机构之间形成一定的竞争氛围，从而进一步推动社区医疗机构改善服务，提高水平，吸引和留住参保人，逐步形成“小病在社区、大病进医院”的合理就医格局，促进医疗卫生资源的合理配置。目前，门诊统筹定点服务机构有79家共190多个服务网点，为参保人提供方便快捷的医疗服务。
2门诊统筹制度运行存在的问题
珠海市门诊统筹制度实施以来，总体运行情况良好，群众看病的经济负担进一步减轻，促进了医疗资源的相对合理利用。但门诊统筹运行过程中仍存在不足，有待改善。
2.1门诊统筹有效签约率不高
虽然医疗保险政策加大了对基层医疗机构就医的引导，但“两病”分级诊疗实施效果仍不理想，门诊统筹有效签约率不高。2017年上半年门诊统筹就诊人次较去年同期下降8.9%，实施8年来门诊统筹就诊人次首次出现下降。
从表4可以看出，珠海市近5年门诊统筹有效签约率不高，2014-2016年均在65%左右。许多原已认定“两病”门诊特定病种并签约“两病”管理服务协议的参保人，以不能满足医疗需求为由，要求恢复其原有门诊特定病种资格和待遇。
2.2基层定点医疗机构医疗服务能力不足
通过实行门诊统筹，基层医疗机构的门诊量明显增加。但是，基层医疗机构依然存在服务能力不足的问题。主要体现在医师人数不足和素质不高、药品种类少、药价高等问题。2015年珠海市公立医院实行药品和医用耗材零差率政策，降低了公立医院看病的成本，由于珠海市大部分社区卫生服务机构属民营医疗机构，其部分药品价格反而高于三级医院价格，如阿卡波糖片（拜唐苹）、二甲双胍等社区常用药品，同规格下社区价格均高于医院、药店价格（见表5）。诸多因素造成“两病”患者基层就医人数的下降。
随着门诊统筹制度的不断运行，分级诊疗工作的持续推进，参保人员的医疗需求被不断释放，基层医疗机构有限的服务能力已经无法满足参保人员的基本医疗需求。
2.3门诊统筹定点机构费用管理结构分化
全市门诊统筹定点机构对费用额度的总体使用率不高，仅为64%，79家机构中有41家机构额度使用率低于50%；费用管理方面超支和提供服务不足现象并存。一方面，签约人数多的定点机构，存在控费意识不强的情况，2016社保年度有2家门诊统筹定点机构，签约人数均超过2万人，年度门诊统筹实际医疗费用1000万元左右，存在超支情况；另一方面，签约人数少的定点机构，费用平衡压力大。全市共有29家门诊统筹定点机构有效签约人数不足1000人，部分机构提供门诊统筹服务不足，个别机构负责人担心费用超支，签约新认定“两病”的参保人有较大压力。
3门诊统筹制度的改进措施
3.1切实把强基层作为分级诊疗的基石
基层医疗机构服务能力不足，是签约率从2012年的79.10%下降到2016年的65%左右的根本原因所在，是参保人“用脚投票”的结果。因此，应该切实把强基层作为分级诊疗的基石来抓，而不是作为口号来喊；不仅要看建了多少个基层机构、买了多少先进设备，更要看这些基层机构的服务能力是否承担起分级诊疗的要求，因为能力不足一直是基层的软肋。为此，要把强基层与建机制结合起来，建立和完善基层人才培养培训机制、激励保障机制，充分调动基层医护人员的积极性，坚持“人才强基层”的治本之道；加大对基层医疗卫生的投入，医疗资源配置向基层倾斜；卫计与社保联动，形成强基层的合力；完善医保监管机制，细化门诊统筹定点机构服务协议，对门诊统筹定点机构的相关信息向社会公开，强化监管力度，对于存在严重医疗保险欺诈行为、参保人满意度较低的定点服务机构，解除定点服务协议，取消其定点服务资格，优化门诊统筹服务环境。
3.2继续加强医保对基层的支持
一是政策支持。虽然医保政策引导基层就医的作用和效果不理想，但并非没有效果。因此，医保支付政策向基层倾斜的措施不可放弃。应在加大基金测算力度和提高测算水平、准确把握基金承受能力的基础上，适当提高门诊统筹定额结算额度。二是管理支持。加强对门诊统筹定点机构费用管理的指导，以提高参保人门诊待遇水平和基金使用率。三是持续推进“两病”分级诊疗，针对运行中存在的问题，积极与卫计部门协作，做细做实“两病”分级诊疗工作，包括探索“两病”患者基层就医的利好政策、积极开展基本医疗保险家庭病床服务等，从多方面推进“两病”分级诊疗。
