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赵斌1 马勇2
（1人力资源社会保障部社会保障研究所；2中国医疗保险研究会）
【摘要】当前，按照国办文件，今后一段时期内支付方式改革将成为医保的重要工作之一。而当前的研究更多集中于住院付费方式上，对于门诊付费方式缺乏研究，更缺乏国际经验研究。本研究将归纳当前国际上正在使用的基层普通门诊医疗服务付费方式和付费方式组合，总结发展规律，并提出对我国改革的建议。
2017年国务院办公厅下发《关于进一步深化基本医疗保险支付方式改革的指导意见》（国办发〔2017〕55号），对支付方式改革工作进行了部署。这是第一个关于支付方式的国办发文件，意味着今后一段时期内支付方式改革将成为医疗保险乃至医药卫生体制改革的重要工作之一。从当前文献看，对于支付方式改革的研究，更多集中在住院服务支付方式上，对于基层医疗服务付费方式的研究相对较少，对国际经验的研究相对不足，往往将国际经验简化为按人头付费。对此，本研究将归纳和总结当前国际上正在使用的基层医疗服务付费方式和付费方式组合，并在此基础上提出对我国的建议。
由于国际研究往往将医疗服务分为初级医疗保健服务和专科医疗服务，专科医疗服务又可细分为门诊服务和住院服务（Chevreul，Durand-Zaleski，Bahrami，etal，2010）。为与我国语言体系相一致，本文所讲的门诊医疗服务实质指的是基层医疗机构提供的普通门诊服务，即本文讨论的是我国语境下的普通门诊统筹的支付方式。
1国际上正在使用的付费方式
国际上，通行的普通门诊统筹付费方式包括按人头付费、按服务项目付费、工资、绩效、按病种付费等。这些方式都有相应的发展和变形形式。
1.1按人头付费及其发展变形
按人头付费指医保机构为与基层医疗服务提供者签约的每一参保人支付固定数额的资金，用以购买一定时期内的参保人所消费的特定医疗卫生服务。这一时期内，无论个人实际费用如何，医保机构也仅支付这一费用，进而激励基层医疗服务者更多地提供预防保健服务，保障人群健康。
这一方式通常与守门人（分级诊疗）机制紧密相关。医务人员收入与注册参保者人数相关。为防止单个医务人员注册过多的参保者影响医疗服务质量，各国多限定单个医务人员注册人数上限；或对超过特定数量的注册者支付折扣的人头费，以经济激励的方式控制注册人数。
实践看，按人头付费已从简单均一定额的方式转变为按年龄（Age—weighted）、按风险(Risk-weighted)、按医务人员特点加权的“人头费”等各种更复杂的形式（Szende，Mogyorosy，2004）。
其中，按年龄和按风险加权的“人头费”设置逻辑是依据参保者实际需求情况支付费用，尽可能降低医务人员对注册者的逆向选择，促进公平竞争。如捷克1997年引入了18组按年龄风险调整的“人头费”，2009年又引入药品成本分组（Alexa，Recka，Votapkova，etal.，2015）；以色列、保加利亚、爱沙尼亚普遍按年龄分为三组（Rosen，Waitzberg，Merkur，2015；Lai，Habicht，Kahur，etal.，2013）。而按提供者特点加权的“人头费”，主要目的是最大程度体现医务人员价值，如法国对医疗资源匮乏地区执业的医务人员给予更高“人头费”以鼓励其在该地区执业（Chevreul，Durand-Zaleski，Bahrami，etal，2010）；意大利和哈萨克斯坦等国对于不同级别（教育程度、执业经验等）的医生提供不同水平的“人头费”，鼓励其接受新的医学教育（Ferre，deBelvis，Valerio，etal.，2014）。
1.2按服务项目付费及其变形
按服务项目付费是最早的支付方式之一，应用最广泛。医保机构根据医务人员定期上报的服务提供情况，按事先约定的价格逐项支付费用。当前，以德国的点数法最典型，即对每一项目按其复杂程度及资源消耗等状况赋予特定点值，从而简化提供者和购买者之间的谈判进程，双方仅需谈判每一点的价值，并调整部分服务的点值（刘芳，赵斌，2016）。
实践中，按服务项目付费有各种改进和变种。最普遍的方式是增加总额控制机制，形成总额控制下的按服务项目付费，进而控制过量提供服务的动机。这一总额分为软性和硬性两种。硬性约束又称封顶的按服务项目付费（CappedFFS），超过限额不再支付；软约束则是累退定价的按服务项目付费(Regressive-rateFFS)，对超出限制量的服务采取累退的定价。
按服务项目付费在未建立守门人机制（分级诊疗制度）的国家中是主流付费制度。在建立了守门人机制的国家中，按服务项目付费通常有两个用处：一是用来鼓励供给不足的服务的提供，通常为预防保健服务、偏远地区的服务、工作时间以外的服务等；二是国家卫生服务体系内医务人员因收入或工资水平低，而允许医务人员可以按服务项目付费的方式接诊私人病人，获取额外收入，但这一收入往往受限，防止医生在工作时间推诿病人情况的出现。如爱沙尼亚规定按服务项目付费所获得收入不得超过人头费收入的18%（Lai，Habicht，Kahur，etal.，2013）。
1.3工资方式
主要是指医务人员作为医疗机构的雇员，从医疗机构领取工资作为其所提供服务的补偿。工资水平多由医务人员教育程度、专业水平、从业经验、职位和专业等决定。这一付费方式也有诸多改进形式。如在具有相当管理自主权的医疗机构中，工资往往与质量和服务量等关联。需注意的是，基层医疗服务中，仅对医务人员支付工资的方式非常稀少；以工资为基础的支付方式组合也不多，主要为以下两种：
其一是国家卫生服务制度中，基层医务人员是国家雇员，其传统支付方式为工资，即便部分国家为提高效率有所改革，但工资仍占收入的较高比重。其二是通过整合服务提供者和购买者，将医务人员转为医保机构所属医疗机构的雇员，如以色列私营化的社会医疗保险机构多拥有自己的医疗机构，基层医务人员多为社会医疗保险机构的雇员，领取工资。
这一支付方式下，医务人员有全日制或兼职合同的不同。全日制下，工资所占比重较高；兼职合同下，工资所占比重则相对较低。
1.4定额专项补贴
定额补贴指医疗服务购买者给予提供者特定数额资金用以特定目的的支出。采用这一支付方式的国家较少，通常为领取工资的国家。该方式应用范围包括补贴提供者的执业固定成本；对偏远地区执业人员的补贴；补偿特定医疗服务的成本，如慢性疾病管理等。
1.5门诊领域的按病种付费
当前，随着许多国家住院领域疾病诊断相关分组的应用，部分国家也将这一付费方式逐步引入到门诊付费领域。这一方式依据临床相似度、方案的一致性分为若干个分组，并测算出各个分组的费用标准，并以此为依据向医疗服务提供者付费或作为双方协商谈判的基础。从现有材料看，克罗地亚自2005年起允许对特定医疗服务采取疾病诊断相关分组方式支付（Džakula，Sagan，Pavić，etal.，2014）；美国纽约在2008年开始使用门诊病人分组（AmbulatoryPatientGroups，APGs）的方式（Poto-Dill，2011）；波兰、西班牙、澳大利亚、加拿大等国也都将疾病诊断相关分组引入到门诊付费中（Busse，Geissler，Aaviksoo，etal.，2013）。
1.6按绩效付费
按绩效付费指医保机构提前与服务提供者约定医疗服务质量和效率等指标，购买者按照相应绩效指标完成情况向提供者额外支付部分费用的情况。这又被称为“P4P”、奖金（Bonus）、绩效补偿（PerformanceCompensation）等，主要目的是提高医疗服务效率和质量，通常与其他付费方式结合使用（赵斌，2014）。如爱沙尼亚按绩效付费的主要目的是促进预防保健服务的提供；哈萨克斯坦、匈牙利和拉脱维亚是应对按人头付费可能导致的服务供给不足问题；瑞典则主要为了解决等待时间过长等服务供给效率问题；英国主要是改善临床质量、组织质量、患者参与和满意度以及公共卫生的完成情况（QOF有有一系列指标，包括86个临床标准，指标覆盖20个临床领域；36个指标组织标准,包括患者的档案和信心，教育和训练，临床管理和药品管理等内容；3个患者的经历指标，覆盖在医疗服务的提供，怎样提供和患者在服务发展计划中的参与程度等；9个指标覆盖补充的服务，包括宫颈筛查、儿童健康、产科和避孕服务4个服务领域）。
2基层医疗服务采取的复合式付费方式
从国际经验看，各国对基层医疗服务普遍采取复合式的付费方式。
2.1按人头付费为主、其他付费方式为辅是主流支付方式组合
这一支付方式组合下，购买者根据各种服务的特点，对绝大多数服务采取按人头付费；对提供量不足或提供者不愿提供的服务，采取按服务项目付费以激励提供；部分国家引入按绩效付费帮助提高供给效率和质量；部分国家也提供定额执业补贴，帮助初级卫生保健服务提供者覆盖执业成本。原因是，按人头付费强调预防导向，鼓励服务提供者提供预防保健服务，致力于治未病，而非简单的病后治疗服务，提高资金的使用效率；但按人头付费存在各种缺陷（特别是服务不足），需要其他支付方式的配合。
需特别注意，采取这一组合的国家基本建立了守门人机制（基层首诊）、全科医生以私营执业为主。这一组合的最大优点在于基层服务提供者可以获得可预期的收入水平，稳定服务队伍。转型国家则希望能够借此方式，解决原有工资制下低效率的问题。
2.2部分国家仍保持按服务项目付费为主的组合
如西欧的法国、比利时、卢森堡、德国、奥地利及亚洲的韩国。这些国家的主要特点是一直使用社会医疗保险，从未进行过制度转型，仅在社会医疗保险制度框架内不断进行改革。除韩国以外，西欧几个国家都是最早建立社会医疗保险制度的国家。经过百余年发展和完善，这些国家基于按服务项目付费的定价、谈判和费用控制系统都趋于完善，利益格局相对固化，故并未进行改革。这些国家基本没有法定的守门人机制（基层首诊）。
2.3部分国家采取工资方式为主的组合
当然，这样的国家较少，主要特点是基层医疗服务提供者是相应医疗保障计划（国家卫生服务或私营保险基金）的雇员，或是公立机构。这些组合按照内容和特点可分为两类：
一是对同一医疗保障制度被保障人群医疗服务采取两种不同支付方式。即同一医疗保障计划按医疗服务特点采取不同的方式支付基层医疗服务提供者，如以色列、西班牙、芬兰等国。
二是允许领取工资的初级卫生保健服务提供者在不影响国家卫生服务系统内患者就医情况下，诊治采取按服务项目付费方式支付费用的私人病人（不通过国家卫生服务体系支付费用），以获取补充收入，如葡萄牙和希腊等国。
3相关启示
3.1支付方式的选择受医疗保障制度基础条件的影响
从国际经验看，支付方式的选择大致受如下影响：
一是医疗保障制度内医疗服务购买者（保险机构）和协议服务提供者（机构和个人）的结构。如果是两者分立的购买服务结构，则可应用的付费方式较多，也更易应用较复杂的付费方式；如果为购买者和服务提供者一体的结构，则医务人员往往作为医保机构所属的员工，多采取较保守的工资方式。
二是基层门诊医疗服务市场的竞争程度，特别是基层门诊医疗机构对支付方式经济激励的反应程度。如果基层门诊医疗机构是行政化管理的预算单位，则各主体间往往缺乏竞争，也难以有效反馈支付方式的经济激励，多采取预算制加绩效考核的方式；若机构为法人化或私营化机构，则市场主体间竞争较为激烈，则多采取DRGs、按风险调整的人头费等能够保障竞争效果的付费方式。
三是信息系统发展和数据的保有情况。在信息系统发达、数据积累丰富且真实的地区，可以应用依托医保大数据处理等更加精细化的付费方式，如按病种和按风险调整后的多种付费方式；而在信息系统欠发展、数据较少的地区，则更多应用对信息和数据要求较少的、较为粗犷和简单的付费方式。
3.2支付方式发展的基本共通点
一是支付理念从被动付费转变为主动购买，以精细化设置的支付方式作为杠杆工具，更多融入政策变量，通过经济激励引导政策目标的实现。如在支付方式中，增加对医疗资源匮乏地区执业的激励、鼓励医务人员更新知识的激励等。
二是医保机构与医疗服务提供者之间的关系，从简单依照服务提供者要求据实支付的服务方主导模式，逐步转变为由双方协商谈判确定支付方式和支付标准的协商沟通模式。
三是从事后据实结算的后付制，转变为预先确定支付标准和规则、对服务提供者有明确收入预期的预付制打包付费方式。
四是支付单元逐步从按服务项目付费向按人头、按病种等较大的支付单元转变，费用超支风险的承担主体也逐步从医保基金转为服务提供者。
五是强调预算管理的重要性，引入各种类型的总额控制方式，如在按服务项目付费中引入各种形式的总额控制，以及按人头付费下隐含的总额控制机制等。
六是强调绩效考核的重要性，在各种支付方式中加入绩效考核的相关机制，以提高医疗服务效率和质量，并防止打包付费情况下可能带来的服务不足对医疗服务质量的影响。
七是随着医保及相关数据的完善，统计工具和模型的发展，支付方式开始融入更多的参保人风险因素，日益精细化，形成按病种（或相关风险）加权的支付方式和支付标准。
4对我国相关建议
4.1我国当前存在的问题
第一，医保支付的基层门诊医疗服务机构仍主要为公立医疗机构。当前，尽管从机构数目看，非公立基层医疗机构已接近公立基层医疗机构数量，但限于私营机构的管理水平和技术能力，真正纳入医保协议管理的私营机构仍较少。同时，许多城市的家庭医生签约服务政策甚至仅限公立基层医疗机构，仅少部分城市允许私营基层医疗机构提供全科医生签约服务。
第二，缺乏有效的门诊统筹制度，支付方式缺乏财务平台的支持。当前，绝大多数统筹地区的城乡居民医保（含新农合）制度建立了普通门诊统筹制度，但普遍待遇水平较低；绝大多数地区的职工医保仍主要依靠个人账户支付普通门诊费用，少部分地区建立了普通门诊统筹制度。这一情况下，支付方式缺乏足够支付力的财务平台的支持，难以形成较高的影响力。
第三，基层医疗机构服务能力不足，微观主体活力有限，民众信任程度较低，首诊能力和承载高等级医院转回病人的能力较弱。一方面，公立基层医疗机构由于公益一类单位属性、财政保障工资的特点，普遍存在积极性不足、缺乏活力、人才流失的问题；另一方面，私立基层医疗机构虽有积极性，但限于医务人员水平等问题，诊疗能力仍相对较弱。
第四，部分地区限于审计和财政政策等障碍，将原本“超支不补、结余留用”的按人头付费，异化为“超支不补、结余上缴”的限额支付方式，最终导致了基层医疗机构行为的变形。
第五，公立医疗机构内部分配制度对支付方式激励的扭曲。由于我国公立基层医疗机构中医务人员仍是从属于机构的单位人，医保支付方式经济激励实际作用到机构，再由机构通过内部分配制度的变革传导到医务人员身上。但由于基层公立医疗机构财政包养、事业单位的性质，其内部分配制度改革较为滞后，难以有效传导激励，甚至可能异化经济激励。
4.2改革的思路和建议
4.2.1改革的思路
改革思路是为激活基层医疗机构微观活力，通过科学化设计的支付方式，将政策目标转化为经济激励有效传导，并影响到基层医疗机构及其医务人员的行为。同时，形成基层医疗服务市场与二、三级医院服务市场之间相互牵制的关系。
4.2.2相关建议
第一，通过支付制度设计，将门诊统筹制度构建成为鼓励基层医疗机构之间相互竞争、基层医疗机构（全科服务为主）牵制高等级医疗机构（专科医疗服务为主）的平台。一是提高普通门诊统筹制度筹资能力和待遇水平，真正提供有效的门诊保障，门诊统筹制度支付的费用占医院门诊收入的比重显著增加，提高对医疗机构的约束能力。二是赋予参保人定期自由选择服务提供者的权力，建立“以患者为中心”由其“以脚投票”的竞争机制，同时建立基层医疗机构相关信息的披露平台、并定期公布信息，帮助参保人进行机构选择。三是结合住院付费方式改革，形成基层医疗机构与二、三级医疗机构之间争夺资源的关系，进而形成相互约束、有效的基层首诊机制。
第二，建议采取总额控制下的按人头付费为主、按服务项目为辅、结合按绩效付费的组合方式。其中，按人头付费占据主要支付份额，并结合年龄、性别、药品、地区因素等进行加权调整，具体的人头费计算公式依托医保大数据分析并与各个医疗机构协商谈判后最终确定。按服务项目付费则主要针对服务供给不足的项目，并根据监测数据变化和成果，定期进行调整。按绩效付费则主要考察门诊统筹制度的过程绩效和最终健康产出，根据绩效考核成绩调整按人头付费和按服务项目付费的最终支付额。对于总额控制，主要约束按服务项目付费的支出额，建议采取累退定价的软性约束机制，对于超出总额的服务进行梯次折价支付。
第三，相关配套改革。一是激活基层服务市场的微观活力，强化相互竞争。对于公立基层医疗机构，建议逐步去行政化和法人化，并逐步增加直到放开其内部分配制度调整的自主权；对于私立基层医疗机构，则需要创新监管手段，调整监管方式，强化违规处罚，保证其按规定提供相关服务。二是打破现有财政、审计、人事等相关制度障碍，真正确保支付方式经济激励能够落到实处，保证医疗机构真正实现结余留用，并能够在分配制度方面实现突破，实现医务人员摸得到的真正激励。三是多部门联动，真正在体制和机制上，实现普通门诊服务和二、三级专科医疗服务之间的分立，真正实现全科医学服务和专科医学服务的分离，为实现分级诊疗和基层首诊奠定基础条件。四是建立鼓励高质量医务人员到基层执业的机制，除支付制度按人头付费为主带来的稳定收入外，还需要推进医生多点执业工作，并在职称评定和课题申请等方面向基层倾斜。此外，需要建立适应基层需要的全科医生培养制度。五是强调数据积累和信息系统建设，推进基层医疗机构的成本核算系统和病案系统的规范化建设，实现与医保系统的实时连接，能够真正掌握基层医疗机构的诊疗行为。
