来源：中国医疗保险
作者：郑功成 全国人大常委会委员中国社会保障学会会长中国人民大学教授
党的十九大是我们国家发展进程中具有划时代意义的一次十分重要的会议，十九大报告创立了习近平新时代中国特色社会主义思想，明确了国家发展进程的基本方略，规划了走向富强民主文明和谐美丽的现代化强国的战略步骤与行动纲领，是指导中国特色社会主义制度走向成熟、定型的马克思主义中国化的光辉文献。这一报告正式开启了全面建成中国特色社会保障体系的大幕，对于促使包括全民医保在内的整个社会保障制度从长期试验性改革状态走向成熟、定型具有十分重大的意义。
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习近平新时代中国特色社会主义思想
为全民医保走向成熟提供了最高理论指引
习近平新时代中国特色社会主义思想突出强调坚持以人民为中心，坚持把人民对美好生活的向往作为奋斗目标，将增进人民福祉作为国家发展的根本目的，同时明确我国社会保障改革与发展的目标就是全面建成覆盖全民、城乡统筹、权责清晰、保障适度、可持续的多层次社会保障体系，有了这样的定位，包括全民医保在内的整个社会保障制度改革与发展就不会再迷失自己的方向。
而十九大确立的从2020年到本世纪中叶两步走战略及对建设社会保障体系的总体部署，清晰地勾勒出了包括全民医保在内的社会保障在新时代的历史使命，这就是为国家发展战略目标与人民幸福的实现提供强有力的制度支撑。
在十九大报告中，病有所医被列为民生七有之一，医疗问题被列为民生五难之一，全面建成中国特色基本医疗卫生制度、医疗保障制度和优质高效的医疗卫生服务体系被列为提高保障与改善民生水平的目标之一。
如果我们考虑到疾病仍然是城乡居民的后顾之忧，健康更是广大人民追求的美好愿景，就不难发现，建立一个理念先进、结构优良、权责清晰、可持续的全民医保制度对于更好地保障与改善民生至关重要。
因此，全民医保作为中国特色社会保障体系的支柱性制度安排，客观上肩负着解除全民疾病后顾之忧和促进全民健康的重大责任，我们必须认真贯彻落实党的十九大报告及其确立的新思想、基本方略与总体部署，在国家总体发展进程中真正找准医保制度的历史方位与功能定位，继续深化医保制度的改革，并在遵循医保制度客观规律和中国具体国情的基础上，尽快促使全民医保制度理性地走向成熟，为全体人民都有稳定安全的医疗与健康预期提供有力的制度保障。
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当前医保制度面临的挑战与问题
中华人民共和国成立以来，我国的医疗保障制度实现了从无到有、从公费和劳保医疗到社会医疗保险、从覆盖单个群体到覆盖全民的多次突破性进展。在20世纪50年代，我国建立了免费性质的劳保、公费医疗，在农村则实行农民互助性质的合作医疗。
改革开放后，由于市场经济改革和农村承包责任制的推行，传统医疗制度丧失了单位或集体保障制的组织支撑与财政基础，国家于1994年在江苏镇江、江西九江启动医疗保险制度改革试点，史称“两江试点”。
在试点基础上，国务院于1998年12月出台《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》。以此为依据，我国建立了适应市场经济要求的新型社会医疗保险——职工基本医保制度，实现了多渠道筹资、责任分担、互助共济的社会化医疗保险，同时明确了医保起付线、按比例支付、封顶线“三条线”，确定了三个目录、两个定点、一个结算办法的“三二一”管理范式，社会保险经办机构作为第三方代表参保人购买医疗服务，等等。这些都体现了社会保险的基本原理、基本方针、基本制度，成为后来建立城乡居民基本医保制度的基本路径和模式。
经过从1994年“两江试点”以来20多年的努力，我国覆盖城乡居民的基本医疗保险制度已经建立起来。从2012年以来，职工和城乡居民基本医保参保人数一直稳定在13亿以上，参保覆盖率一直保持在95%以上。政府对城乡居民的参保补助，从最初的10元、20元，增加到2017年的人均450元，职工和城乡居民医保的保障水平分别达到了政策范围内的80%和75%以上。
近几年来，全民医保改革又取得一些重大突破，如20多个省份实现了城乡居民医保管理体制统一和政策“六统一”，今年在省内异地就医直接结算的基础上实现了符合条件参保者跨省异地就医直接结算，还调整了医保药品目录、开展了首次国家医保药品谈判等，全体人民的疾病医疗后顾之忧大幅度减轻，这一巨大成就得到了广大人民的高度认可。
然而，全民医保的制度框架虽然已经成型，但还不成熟，依然存在着下列不足：
1.有普惠性而公平性依然不足。尽管全民医保的目标已经初步实现，但制度分割的局面还未从根本上解决。职工医保、城镇居民医保、农村居民医保三种制度仍然并存，虽然绝大多数地区已经实现了城乡居民医保制度整合，但筹资与待遇仍然存在着差异性，这种差异性的实质就是制度的不公平性。因此，我国医保制度必须加快制度整合的步伐，而这又要以管理体制统一、经办机制统一等为前提条件。
2.有责任分担机制而权责关系依然不清，有权利义务相结合而个人责任依然不足。一方面，职工医保制度建立在用人单位与参保者个人分责的基础之上，但政府对离退休人员的责任并不清晰，职工医保个人账户的长期存在更是极大地弱化了医保制度的互助共济功能。另一方面，居民医保制度建立在政府补贴与个人缴费的基础之上，但个人责任偏轻，一些地方事实上还存在着隐性个人账户。因此，我国医保制度必须进一步厘清责任分担机制并强化个人责任。
3.有政府主导而市场与社会力量调动依然不足。从免费医疗走向医疗社会保险是传统医疗制度改革的必然取向，但政府主导的医保又不可能满足所有人的疾病医疗与健康促进的需要，构建多层次医疗保障体系是必由之路。
现实却是只有政府主导的社会医疗保险，商业健康保险与社会慈善医疗迄今仍然停留在纸面上，保险公司缺乏开拓商业健康保险的积极性与能力，只扮演社会医疗保险中的大病保险承办者角色；慈善事业尚未真正涉足疾病医疗与健康促进，这种单一层次的制度安排既不利于社会医疗保险持续健康发展，也无法满足不同层次人群对不同医疗保障的需要。
4.有现实保障能力而可持续性依然不足。从现实出发，我国医疗保险基金总体上能够满足政策范围内的支付要求，但伴随人口老龄化的加速行进，基金不足的局面必然出现。因为制度分割弱化了医保基金的互助共济功能与财务稳定性，个人账户（包括城乡居民的隐性个人账户）的存在降低了医保基金的使用效率，医疗过程中的浪费现象更是直接造成了医保基金的流失，而退休人员不缴费政策则使医保基金面临着难以应付人口老龄化必然带来的基金支付压力。因此，全民医保制度的可持续性事实上存在着不容低估的风险。
5.管理体制不统一与三医之间不能良性互动的局面仍未从根本上得到扭转。就全国而言，人社部门、卫生部门分割管理的局面并未改变，一些地区新出现的财政部门主管或者组建新的管理部门，使全民医保制度的管理体制更趋复杂化，政令不一必定直接影响到制度整合；而医保、医疗与医药之间各行其是仍然如故，迄今无法达成共识、形成合力。这种局面导致的必然结果就是医保发展的不平衡与不充分，既减弱了医保基金的使用效率，也直接影响了人民在医保制度中的获得感。
综上，我国医保制度离十九大报告确定的国家发展目标与人民对公平、可持续的全民医保制度需要还有很大差距，改革任务仍然十分繁重，必须尽快打破部门利益、地区利益、群体利益固化的藩篱和利己主义的取向，真正在促进制度公平、提高制度运行效率上下功夫，同时确保全民医保制度沿着理性的发展之路稳步地循序渐进。
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按照十九大精神加快完善全民医保制度
1.坚持社会保险基本原则，将加快全民医保制度定型作为深化改革的目标任务。我国医保已经覆盖全民，城乡统筹在加速推进，当务之急应当是在坚持权利义务相结合、提供基本保障、可持续等原则下进一步深化改革，而尽快按照权责清晰、保障适度、可持续方针来完善全民医保制度显然是应有之义。
2.尽快理顺管理体制、统一经办机制，为全民医保制度的理性定型提供强有力的组织保障。一部门统管是确保全民医保制度政令统一、权益公平的前提条件，也是行政问责的内在要求，必须通过行政体制改革与职能调整尽快改变部门分割的格局，实现统一管理、集中问责。同时，尽快改变多头经办的现状，按照十九大报告的要求建立全国统一的社会保险公共服务平台和全民医保信息系统，让所有参保人享受平等的医疗保险服务。
3.加快制度整合步伐，在尽快完善统一的城乡居民基本医疗保险制度和大病保险制度的基础上，真正建成一个普惠、公平、可持续的全民医保制度，最终实现用一个制度覆盖全民的目标。最公平的医保制度是不分人群的统一制度，最有效率的制度也是全民统一的医保制度。
尽管当前的医保制度因人分割格局是历史造成的，并且必然地存在着路径依赖，但任何原因均不能成为阻碍制度整合步伐的理由，更不能任其扭曲医保制度朝着统一制度目标迈进的路径。因此，应当尽快全面整合城乡居民的医保制度，在此基础上积极探索职工医保制度与居民医保制度的整合，三险合一应当成为我国全民医保制度走向成熟、定型的既定目标，早整合必定早见成效。
4.优化全民医保制度的结构与责任分担机制。应当遵循互助共济的社会保险法则，坚持保障基本和医疗保险责任合理分担。
一是尽快消化职工医保中的个人账户和居民医保中的隐性个人账户，使所有医保基金都能够让所有参保人共享，以此增强医保制度的互济性与抗风险能力；
二是在保基本的原则下设定个人自负医疗费用的比例，真正解除人们的疾病后顾之忧，为此，既要消除人们因重特大疾病而无法承担的压力，也要避免过度医疗及养老护理、医患合谋等行为对医保基金的侵蚀；
三是强化个人责任，适度提高个人缴费比例，采取老人老办法、新人新办法或者花钱买机制的方式逐步让退休人员缴纳一定的医疗保险费，确保全民医保制度能够长久应对老龄化带来的挑战；
四是提高统筹层次，尽快实现市级统筹，以此提升医保制度的可持续性与公平性，更方便参保人异地就医。
5.加快完善全民医保制度的配套机制。包括让大病保险回归社会医疗保险的本色，支持商业健康保险与慈善医疗的发展，真正构建多层次医疗保障体系。同时，加快医疗卫生体制与医药流通体制改革步伐，真正实现三医之间的良性互动。
一个成熟、定型的全民医保制度的建成，必定会使全体人民的获得感、幸福感与安全感更加充实、更有保障、更可持续。
本文来自于《中国医疗保险》杂志2017年第11期
原标题：加快全民医保制度走向成熟、定型的步伐——学习十九大报告的初步体会
