医保个人账户改革的4个路径探讨

　　来源：中国医疗保险 整理：廖化

　　个人账户虽然缺乏互助共济功能、难以提供公平、充分的门诊保障，但它在制度转型期发挥了平滑过渡的重要作用，是我国医疗保障制度逐步走向社会化过程中的一个特定历史缩影。目前，学术界关于改革个人账户的共识已基本形成，但具体改革路径仍在探讨之中，许多问题待解，需谨慎前行。对于本文所持观点，我们虽不完全认同，但认为仍有分享的必要，供有关方面参考、探讨。

　　1998年，我国新建立的城镇职工基本医疗保险采用个人账户和统筹基金相结合的“统账结合”制度模式。个人账户在制度转型期发挥了平滑过渡的重要作用，但其缺乏互助共济功能、难以提供公平、充分的门诊保障、严重滥用等问题日益凸显，个人账户功能转化急需提上议事日程。

　　为探讨医疗保险个人账户功能转化的思路和措施，交流地方经验，助力中国特色医疗保障体系建设，日前，在《中国医疗保险》杂志社举办的医改北京论坛上，对外经济贸易大学保险学院的王琬副教授，从“为什么改？哪些路径？具体建议?”三方面分享了中国社会保障学会对个人账户改革课题的研究成果。

　　一、为什么要改革个人账户

　　专家认为，个人账户缺乏互助共济功能、难以提供公平、充分的门诊保障，已经严重影响到医保制度的公平与可持续发展，主要表现在以下四方面：

　　支付性方面，缺乏互助共济、偏离医保本质规律。保险强调数法则，是大的风险池下的风险分摊。目前个人账户本身是偏离基本的常识和规律的，它的设计跟保险的互助共济理念有冲突。

　　约束性方面，传统劳保公费医疗无法控制医疗费用快速增长，这是设立个人账户的一个重要原因。然而，统账结合的财务结构诱发了新的道德风险，个账医疗费用支付机制也无法有效约束医疗服务供方行为，医疗费用过快增长的问题依然存在。

　　积累性方面，极少部分人群有积累，且积累不足以应对大病风险、失能风险与老龄化风险。虽然个人账户总规模有6000多亿，达到整个医保基金积累的三分之一，但是人均只有一千多块钱，而且分布很不均匀。

　　其它问题，比如个人账户滥用、套现问题严重，管理成本大；个人账户基金没有保值增值功能，而不增值其实就是在贬值等。

　　二、改革个人账户的4个路径

　　目前，改革个人账户的共识已经形成，但具体改革路径仍在探讨之中。主要有以下几个：

　　1.一步到位改革个人账户。

　　不再继续向个人账户新增缴费，把个人和用人单位的缴费直接划拨到大的统筹基金。需要注意的是，原有个人账户仍然保留，只是把新增缴费部分直接划到统筹基金，并同步对统筹基金进行结构性调整，建立住院统筹和门诊统筹。

　　2.渐进式改革个人账户。

　　通过降低划入个人账户的缴费比例，或者固化它的缴费基数，逐渐缩小个人账户。到一定的时间点停止划入，然后通过门诊统筹的方式取代个人账户。

　　3.整合现有制度，拓展账户功能。

　　不改变现有制度基础，依然保留统帐结合，但是在个人账户上做文章、做优化。比如扩展保障对象、扩展保障范围，包括购买商业保险、门诊统筹的替代，其实都是在扩展个人账户的功能。

　　4.取消个人账户，实行家庭联保。

　　通过家庭联保的方式，也就是用个人账户资金将职工家属纳入医疗保险，以家庭为单位参保，直接把现在的职工保险和居民保险进行一个大整合。

　　课题组认为，这四种方案各有优劣，应从促进我国医保制度公平可持续发展的长远视角综合考虑改革实施效果，做出理性选择，即：回归制度常识，寻找政策时机，尽快取消个人账户。

　　改革个人账户的具体建议

　　个人账户关乎广大参保人的切身利益，如果要尽快改革，一定要注意工作方法和落实步骤，具体有以下8个建议：

　　1.加强舆论引导，形成取消个人账户的社会共识。第一个共识，政策制定层面，个人账户改革与整个城乡医保整合改革是相匹配的。第二个共识，取消个人账户，提高风险共济能力不是对个人利益的伤害，而是对个人风险更有效的分散。可以通过权益置换，保证所有的参保人权益不受损，尤其是一些特殊群体的权益保障问题，比如老年退休人员。第三个共识，个人账户改革会给企业带来降费空间，减轻企业负担。

　　2.停止继续向个人账户筹资，单位缴费和个人缴费划入统筹基金。保险的原则是风险责任分担，个人责任要在保险里体现，所以，单位和个人缴费都划入统筹基金。

　　3.严格禁止为城乡居民建立医保隐性个人账户。因为居民医疗保险本身没有个人账户，这也是城乡医保整合以后考虑取消个人账户的一个原因。但有的地方还没有意识到个人账户的问题，还在逆潮流而行，比如建立医保隐性个人账户。

　　4.明确现有个人账户结余使用范围。对于个人账户的存量资金部分，可以结合各地已有的改革政策，进行优化、活化或弱化。比如把它扩展到家庭共用，扩大个人账户的使用范围，包括购买商业保险，特别是政策性的税收优惠型的商业保险。

　　5.实行权益置换，协调推进门诊统筹与分级诊疗。权益置换需要进行严格的测算，要与门诊统筹和分级诊疗政策配合好，充分考虑权益置换之后的基金风险。

　　6.完善法律法规体系，加大对统筹基金监管力度。法制化是实现个人账户改革的重要保障。应把个人账户改革的具体政策内容明确下来，以法律法规的的形式予以其合法性，并保证可操作性，降低统筹基金支付的风险。

　　7.探索长期护理保险等相关制度安排。应对人口老龄化对医疗费用冲击的最佳机制是单独设立护理保险，而不是医疗保险，有必要在总结地方经验的基础上加快长期护理保险制度建设工作，积极主动应对人口老龄化挑战。

　　8.加快推动补充医疗保险市场化发展。考虑到医保个人账户资金的特殊性质，为了保障参保人合法权益，应当允许参保人自愿选择是否参保，并加大对相关对接健康保险产品及其经营主体的监管力度。

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