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来源：中国医疗保险 赵斌
《医保个人账户功能转化（上）》已于昨日在中国医疗保险（ID：zgylbxzzs）发表。在上篇文章中，我们为大家介绍了医疗保险个人账户的产生背景、历史作用。同时，也结合当下社会发展的新形势分析了个人账户现今面临的问题和今后可尝试的改革思路。
那么，各地是如何探索个人账户制度改革呢？国际上又有哪些国家和地区的经验值得我们借鉴呢？在下篇中，我们将为大家一一解答。
各种改革实践
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使用个人账户购买商业健康保险
使用个人账户购买商业健康保险是个人账户功能拓展的重要形式。其本质是通过购买商业健康保险，实质性拓展了统账结合模式下统筹基金占比，提高制度保障能力。专家称，个人账户购买商业健康保险可以解决四类需求：一是重特大疾病导致的高额医疗费用支出；二是因病导致的收入减少和其他支出；三是满足民众对于预防、健康维护和康复的服务诉求；四是在当前医疗资源紧张情况下实现有序就医。
从个人账户购买商业健康保险的发展历程上看，2009年到2012年间，部分地区就开始进行先行探索，当时主要以线下投保形式为主，多为保障类的产品。2015年到2017年间，产品形式开始日渐丰富。目前，随着电子社保卡上线、互联网+的发展，保险机构更多利用互联网、利用平台来提高保障水平、提升客户参保、就医和报销体验，吸引职工通过个人账户购买商业健康保险。目前，11个省份出台了鼓励个人账户购买商业健康保险的文件，30多家商业健康公司参与其中，各地普遍采取引入多家保险公司竞争的方式。
由于仍在探索期，各地的政策不尽相同，政策差异的核心在于购买资格的要求（个人账户余额水平）、购买限额、被保险人的范围（个人和家属等）、产品的类型（一般产品还是定向设计的专属产品）、销售模式（线上、线下、互联网流量入口）等内容。以上海为例，上海出台个人账户购买商业健康保险政策一年多以来，有10万多人使用个人账户历年结余资金近1个亿购买商业健康保险，续保率高达85%，尤其受年轻人欢迎。目前，上海市医保正与保监部门协商，将短期产品变成长期产品，以降低保费水平。
因此，专家们认为，在现有统账结合模式框架下，通过个人账户购买商业健康保险：一是可以释放个人账户存量资金，提高资金使用效率，增强个人账户互助共济的功能；二是可以借助商业保险机构力量，突破当前僵化的基层医疗机构，探索通过市场驱动的方式实现健康管理、分级诊疗和有序就医；三是促进商业健康保险机构的发展，但目前看商业保险公司的个人账户业务更加类似其政府经办业务、盈利水平并不高。
有专家对于个人账户购买商业健康保险提出了相对更为激进的思路，提出应该将目前的个人账户所有存量资金都交由商业保险公司进行纯商业化管理和运营，由商业健康保险实现存量资金的保值增值，而非简单提供一个商业保险产品，进而实现类似新加坡年化4%的投资收益。有专家精算发现如果能够将个人账户年化投资回报率达到3%，个人未来就医自费费用将会明显降低。因此，他强调个人账户购买的商业保险应该是长期的产品，不应是简单短期的消费性保险，个人账户购买商业健康保险需要从化解老龄化风险角度入手。
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个人账户功能活化
除前述个人账户购买商业健康保险之外，专家们还提到扩大个人账户的支付范围到目录外药品、诊疗项目和医疗设施，用于疫苗接种、体检等预防保健支出，支付一般诊疗费、挂号费和全科医生签约服务费，用于家庭成员的互助共济、建立门诊统筹和长期护理保险制度等。专家们重点讨论了如下几种方式：
第一，家庭互济的方式。通过扩大个人账户支付范围到家庭成员、支付家庭成员参保费用，以及建立家庭账户等形式实现个人账户在家庭内部的互助共济，使个人账户实现从保障个人到保障家庭的功能扩展，疏解了之前个人账户在家庭内部私下互济的尴尬。比较典型的是厦门的家庭账户（被称为“健康综合子账户”），其最大特点就是可以用于家庭成员自付费用的互助共济。这一政策效果显著，有效疏解了厦门过高的个人账户积累，近几年来个人账户结余下降比较快。
第二，个人账户置换门诊统筹。有专家提出个人账户天生具有对门诊保障不足的缺陷，所以在个人账户出现后，各地大都通过新建门诊大病、特病这些制度解决门诊大病风险，或者是采取通道式的统账结合模式。因此，专家们建议将个人账户转化成更可靠的门诊保障制度，并以此为契机逐步整合现有的门诊特病、大病等一系列制度安排，形成现代意义的门诊统筹制度。目前看，各地在个人账户功能转化中普遍的做法就是将个人账户置换为门诊统筹制度。
部分专家强调，个人账户逐步过渡到门诊统筹需要关注可能的基金风险，特别是提供门诊待遇可能导致的门诊费用高速增长问题。同时，有专家提出需要关注门诊统筹的一些具体制度设计。例如，门诊统筹是否设置上限额度，在中国的环境下待遇上限额度不但不利于基金安全，反而会让参保人误以为是自己的钱不花白不花，反而诱导就医，如北京和天津门诊封顶线往往导致年底出现部分接近封顶线的参保人突击消费、冲击封顶线的情况。当然，也有专家提出能否通过累积待遇额度的方式来缓解这一现象，减少资金浪费。同时，有专家强调，门诊统筹需要一个有效的支付方式。
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借个人账户改革红利，实现三保合一
有专家提出应该充分利用个人账户改革红利，促进“三保合一”，建立更加公平统一的基本医疗保险制度。这比简单购买商业健康保险更有意义。
东莞自2013年起开始探索个人账户改革，借取消个人账户的契机，实现了基本医疗保险的统一，缴费率只有3%。具体而言，将个人账户从原来针对机关事业单位、市属企业职工设立的综合基本医疗保险中独立出来，转换为自愿参加的补充医疗保险一部分。补充医疗保险由用人单位或个人自愿选择参加，从而既兼顾了差异，解决了地方性医疗保障需求差异以及原综合基本医疗保险等有关政策的过渡衔接问题，也通过这一方式建立了覆盖所有参保人的城乡一体化的统一基本医疗保险制度。同步建立了门诊统筹，置换个人账户待遇。
有专家强调东莞这种将个人账户转化为自愿参加的补充险方式，既实现了个人账户的逐步淡出，也同步实现了基本医疗保险的城乡一体化，思路新颖、很有启发。
国际经验
关于国际经验，有专家提出全球仅中国和帕劳实行强制性的个人储蓄账户制度。当然，专家们讨论最多的仍为新加坡的个人储蓄账户和美国的健康储蓄账户。
新加坡的个人健康储蓄账户，是中央公积金账户的一部分。个人账户及其组成的3M制度（另外两个是Medifund医疗救助基金、Medisheld传统统筹基金模式的健保双全计划）负责支付个人就医产生的必要的门诊和住院自付费用。（编者按：新加坡保障制度主体仍是英国殖民时期所医疗的国家卫生服务制度，新加坡政府对入住医院C类病房的患者补贴80%的住院费用，到联合诊所就诊的患者补贴50%的门诊费用，其余费用由3M计划支付）专家们强调新加坡个人储蓄账户跟养老金和公积金账户捆在一起，投资收益率常年维持在4%左右的水平；同时，资金在不同账户中可以互相调拨使用，而我们国家明显缺乏这样的机制。同时，健康储蓄账户的资金用来购买传统保险模式的健保双全计划以及加强的健保双全计划。
美国的健康储蓄账户是一种与高免赔额（高起付线）大病保险相伴生的一种商业健康保险产品。这一健康储蓄相关计划的最大特点就是与高免赔额的大病保险相伴生，大病保险的起付线高达1万美元甚至更高，但是个人花费的费用越高则报销比例越高，且有个人自付费用封顶。在免赔额之下由个人账户和个人自付来支付医疗费用，以此鼓励参保人选择健康的生活方式，减少费用支出。个人账户无论是雇主缴费还是个人缴费都全额免税，这使得这一类型的保险成为重要的避税渠道。由于以上特点，这一保险类型在美国团体商业健康保险中占比快速上升，从2004年的4%上升到2017年的28%。
因此，针对国际经验，部分专家们提出需要提高个人账户的投资收益率；同时，统账结合模式下需要不断增加统筹基金的保障能力。也有专家提出国家经验借鉴需要关注各国引入个人账户的体制基础和引入目的，防止简单地、囫囵吞枣地引用国际经验。
需要重点关注的问题及建议
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快速还是渐进取消个人账户的问题
这是专家们提出政策建议应考虑的首个问题。专家们对于未来逐步取消个人账户有着充分的共识，核心差异在于将个人账户快速扔入历史还是渐进式过渡。
绝大多数专家建议采取老人老办法、新人新办法的方式，重点缓解退休人群对制度改革的阻力，逐步过渡。规定某个时点，新入职人员和过去的退休人员采取不同的方法。但如此设置则会出现改革周期非常长的问题，如果从当前入职的年轻人开始，大概需要三四十年的时间才能真正完成改革。
也有专家提出可以一次性取消个人账户，但是需要得到全社会对取消个人账户的共识，并且妥善安排各类人群（特别是退休人群）的权益置换。
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个人账户改革需要考虑的外部问题
很多专家提出个人账户改革不能仅就个人账户本身考虑，应该更多从整个医疗保险、甚至整个医疗保障制度的发展角度进行考虑。同时，对于很多评价很高的地方性做法，也需要探讨和分析这些局部的自发行为是否符合整个国家医疗保障制度的发展方向。同时，还需要考虑短期的政策平稳运行和长期的制度优化之间的协调问题。
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个人账户的法律属性和存量资金的处置问题
多数专家强调个人账户改革需要关注个人账户的法律属性。1998年的44号文既规定个人账户属于基本医疗保险基金的组成部分，但也同时明确账户资金归属个人，允许结转使用和继承。这使得存量的个人账户资金原则上属于参保人的私有财产。现有存量的处理要更加谨慎。针对存量资金的政策建议更多是结合各地已有的改革政策优化、活化和弱化。如扩展到家庭共用，扩大个人账户的使用范围，包括购买商业保险，特别是政策性的税收优惠型的商业保险等。
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权益置换问题
个人账户取消时的权益置换问题分为两个层面。一个层面是个人账户取消后，门诊保障待遇如何通过新的门诊统筹制度进行置换。这种置换需要与整体的门诊待遇保障机制规划和分级诊疗制度建设进行整体的考虑，同时需要考虑建立门诊统筹之后的基金风险问题。另一个层面则是部分专家所提出的如若把个人账户资金界定为私人财产，置换时需要充分尊重参保人的意愿。
此外，权益置换过程中，需要关注参保人的缴费义务，不能简单使个人缴费随个人账户的取消而取消，反而需要继续强调个人责任，保留个人缴费。
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借个人账户改革实现“三保合一”的可行性问题
与会的许多专家赞赏东莞通过个人账户改革和门诊统筹置换的方式实现“三保合一”的做法，建议进一步研究和探讨这一模式推广的可能性。有专家提出东莞市改革的一个重要背景是其仅对机关事业单位和市属企业实行了统账结合模式的职工医保，其他就业人群仅是单建统筹的制度模式，这使其改革时阻力较小。还有专家提出，东莞作为移民流入城市，抚养比较好是其改革成功的重要原因。也有专家认为东莞所采取的“基本+补充”的三保合一方式，并非西方典型的“家庭联保”方式，这有助于解决我国当前难以核定家庭成员就业状态和核实家庭收入的操作困境，但是也同样未能摆脱当前人人缴费参保的缴费机制。
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关注舆论引导，逐步形成取消个人账户的社会共识
由于个人账户与诸多民众的利益休戚相关，特别是退休人员。因此，有专家建议强化舆论的引导，形成共识，明确改革是多赢而不是多输。
一是希望领导层能够认识到推动个人账户改革与整个城乡医保制度改革相契合，改革能够带来红利。
二是希望参保群众能够理解或者认识到社会保险的本质是风险共济，相较于个人账户，门诊统筹是对个人风险更有效的分散。同时，个人账户改革是权益置换，保证了所有参保人权益不受损。
三是权益置换方面，政策制定时需要考虑诸多特殊群体的情况，特别是老年人。
四是让企业了解到，个人账户改革对企业而言有降费空间，降费空间具体多大则需要测算。
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逐步缩小个人账户参保人群规模和收支规模
第一，固定和缩小个人账户参保人群规模，不再扩大统账结合模式的参保人群，严格禁止为城乡居民建立隐性的个人账户和家庭账户。
第二，逐步缩小统账结合模式下参保人群的个人账户规模。有的学者认为应将单位缴纳基金中划入个人账户的部分转入统筹基金，个人账户只保留个人缴纳金额。也有学者认为应该直接停止向个人账户缴费和划入，直接取消增量，通过门诊统筹待遇进行置换。
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个人账户改革需要为未来的长期护理保障做好衔接
有专家提出个人账户改革需要为未来长期护理保障制度建设预留部分资金，并作好相应的衔接。这源自当前我国试点中的职工长期护理保险中部分缴费来自个人账户（或使用个人账户缴纳个人缴费、或划转部分个人账户资金）。同时，专家认为失能风险相较于医疗风险更类似于养老风险的特点，强制长期储蓄可能与失能风险更加契合。但是，也有专家强调，需要细分护理和医疗、医疗与照护，强调护理保险和医疗保险应该有明确定位不要相互交叉。
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完善法律法规，进一步加强对统筹基金的监管
可以通过修改《社会保险法》或颁布《医疗保障法》来完善医保的法制制度。
特别鸣谢
三生制药集团
BD中国
拜耳医药
齐鲁制药
