如何织牢多层次医疗保障制度体系这张网

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2019-01-03 来源:中国医疗保险 作者:杨梓 浏览:

  来源:中国医疗保险 杨梓

  理想的医疗保障制度体系:应该是建立一个覆盖全民的基本医疗保险、商业补充医疗保险、社会救助三大保障体系共同支撑参保人的医疗保障运行机制(即“接力棒”式的保障方式),形成完善的保障网。如何完善的医疗保障体系下,三个支柱以“接力棒”的方式层层保障?在由《中国医疗保险》杂志社举办的第12期“医”“保”对话论坛上,宁夏回族自治区医保局待遇保障处王晓光处长从他的工作实践经验出发,谈了他的思考。

  现状及问题

  理想的多层次医疗保障应该是基本医疗保险将民众的最基本医疗需求保障好,超出基本医保的保障范围的部分由商业保险来承接,最后对于贫困的弱势群体,由社会救助完成兜底。

  然而就我国目前的现实状况来看,三种保障基本上处于各自为政的状况,制度间的衔接和协同作用还远远无法满足社会的需求,还缺乏真正意义上的由政府引导、商业保险独立运作并与社会保障紧密衔接、覆盖全民的多层次的医疗保险制度体系。

  目前,基本医保已经覆盖全民,且一支独大,这也意味着全社会对于医疗保障的需求完全系于政府一身,政府承担了绝大部分的经济与社会责任,负担比较重;商保与基本医保之间很多保障范围是重合的,大多数商保仍然停留在使用基本医保目录的现状,超出基本医保支付范围外的费用仍得不到有效保障,其目前的服务定位还停留在财务报销,基金的效率也仅仅体现为财务绩效。不仅出现了没必要的竞争,还无法有效发挥商保的补充作用。这有违商业保险参与基本医疗保险管理减轻经办能力不足、体现专业机构风险管控优势的初衷。

  社会救助更是如此,力量更薄弱,很多地区的救助金额之少,仅能帮助贫困人口参保,基本医保报销之外的负担仍然无法保障。三大支柱“瘸了腿”。可以说当前从实际情况来看,我国还缺乏真正意义上的由政府引导、商业保险独立运作并与社会保障紧密衔接、覆盖全民的多层次医疗保障体系。

  从商业保险这些年参与医疗保险的情况来看,国家也连续发布了相关的指导意见:

  2012年国家发改委、卫生部、财政部、人社部、民政部、保监会等6部位联合发布了《关于开展城乡居民大病保险工作的指导意见》,这是商保参与大病保险经办的起始;之后的几年又陆续出台一些相关政策性文件,比如在2015年国办发布了《关于全面实施城乡居民大病保险的意见》,2016年保监会发布了《保险公司城乡居民大病保险投标管理暂行办法等制度的通知》等。在这些文件的指导下,商保公司参与医保的势头强劲,最直接的就是全国很多地区的城乡居民大病保险都由商保来承办了。

  但是几年实践下来,商保经办大病保险存在的问题也逐步显露,主要体现在以下6个方面:

  第一,缺乏真正意义上的医疗保险和商业补充医疗保险、社会救助三大保障体系共同支撑的的医疗保障运行机制。这一点在上面已经着墨颇多,就不再赘述。

  第二,很多地方现行的城乡居民大病保险政策采取的是现行的城乡居民大病保险采取的是政府利用城乡居民基本医疗保险基金的节余资金购买商业保险经办服务,而不是购买由商业保险公司按照市场规则,并通过精算系统推出的“健康产品”的模式来运作的。

  从严格意义上来讲,我们实际购买的是“单一的结算服务”。这有违商业保险参与基本医疗保险管理减轻经办能力不足、体现专业机构风险管控优势的初衷。因此,这样一种方式不是真正意义上的市场化运作模式,市场机制的作用自然也无法得到有效的体现。

  购买服务的资金从城乡居民统筹基金结余中划拨。这点颇存疑问,因为基本医疗保险的基金的责任应是解决基本医疗保险的问题,而大病保险的经费从基本医疗保险基金中出,是不是意味着大病保险就是基本医疗保险的组成部分,那如果是这样,为什么要单独开辟一个大病保险的新险种?如果大病保险不属于基本医保,又为什么要从基本医保里划拨资金来提供其管理经费?这个逻辑有些奇怪,筹资方式也颇令人质疑。

  第三,筹资水平与医疗保障服务需求之间的差距过大,而且筹资渠道主要从居民基本医疗保险基金节余中划转,资金筹集渠道单一,这样做既影响了基本医疗保险的保障水平,也限制了大病保险保障功能的进一步发挥。其实际结果是造成我们“两头为难,顾此失彼”。而且,在当前医疗费用逐年增加的基础上,大病保险上不封顶,进一步增加了基金支付风险。

  第四,相关的业务信息共享不充分,商业保险公司不能有效直接参与医疗费用控制,其专业优势无法充分发挥。另外,商业保险公司自身的服务能力和风险管控能力也有待于进一步的提高。

  第五,由于大病保险的筹资标准、支付范围、起付线、保障水平等具体指标完全由职能部门确定,致使商业保险公司“收支平衡、保本微利”的原则无法得到真正的体现。

  根据国家文件,大病保险向商保公司购买的是经办服务,利用商保公司专业风险防控的有利优势来解决当前基本医疗保险服务能力不足的问题。但事实上并没有那么完美。

  因为如果要购买商保的经办服务,逻辑上应该是一个市场机制下的行为——即在基本医保的经办能力足够的情况下,没必要购买经办服务,在基本医保经办能力不足的时候才会购买商保服务。而从全国状况来看,往往是无论经办能力够不够,大病保险往往都由商保公司经办,而不是按照市场需要来进行选择,很显然这不是一个市场机制下的行为。

  既然不是按照市场机制来运作,或者市场机制发挥的不够的话,商保公司的收支平衡、保本微利很可能也无从谈起——因为保险产品的所有价格要素都是由政府职能部门来确定的,再交给商保公司经办,所以商保公司就很难达到保本微利。

  另外,保本的“本”到底是什么概念?是全部保费收入还是预期管理成本?商保公司和医保部门也都说不清,各执一词。而政府文件里也没有清楚地界定盈利率与成本的问题,这更让“保本微利”难以确定。

  第六,大数法则体现不够充分。商保公司经办的大病保险多是以地市级为单位来进行统筹,且只有居民医保的部分,不含职工医保的部分,这样人口总量小,可筹集的基金总量小,直接的结果是抗风险能力先天不足,基金运行风险较大。

  上述6点问题导致的直接结果,就是商保公司持续提出其业务收支不平衡和持续亏损的报告,解决之道首先在于捋顺商业保险参与医疗保险的运行机制的问题,该说清的要说清,该规范的要规范;然后要建立多层次的医疗保障制度体系,让各种层次的医疗保障形成接力棒,把各种保障资源有效利用起来,发挥资金的最大化效益。

  建立多层次保障制度体系的基本设想

  如何建立多层次医疗保障制度体系?应该从制度顶层设计出发,厘清政府的责任,充分发挥市场机制作用,积极引入商业补充保险,最终形成三大医疗保障制度共同支撑参保人的模式。

  政府的责任应该是保障基本,也就是基本医疗保险的责任,基本之外的保障就交给其他方面去做。那么又回到了一个老生常谈的话题:基本医保到底是什么,它的边界在哪里?现在关于基本医保的概念界定说法很多,有从伦理方面讲的,有从病种方面讲的,不一而足。我们是不是可以换个思路来考虑:只要基金留够结余,其他全部释放给社会,这就是基本医保的边界。在此之外,如果社会还有需求,就应该从体系建设上出发,通过其他方式比如商业补充保险、社会救助等方式来解决,最后的部分由政府来兜底。

  怎么操作呢?实际上就是要建立多层次的医疗保障体系,引入商业保险参与其中,建立商业保险参与医疗保险的新机制。实际上就是由政府职能部门作为采购人,通过招标来确定机构和产品,签订协议,然后向社会公布,参保人参保。

  在这个过程中需要明确以下几点:

  1

  参保范围

  在基本医保中“参保范围”的概念就等于商业保险中的“目标人群”,也就是参加职工医保和城乡居民医保的人群。我们的目标人群是全社会人员,原则上自愿参保。

  2

  需求情况

  应明确需求情况,政府作为购买方应将投保方(需方)的基本情况及需求向社会公布或通过签订保密协议的方式向参与竞标的商业保险公司开放。

  3

  服务方式

  由政府统一招标采购,商业保险公司按照市场规则独立承办的方式实施。政府主要关注申请承办公司的行业资质、服务能力、筹资水平、支付范围和保障水平、最终中标后的合同期限等方面,其他方面的工作可以交给商保公司来完成。

  就支付范围来说,目前基本医保在保障范围内做得已经很好,如果资金有“余粮”,可以探索支付基本医保保障范围之外的费用,突破基本医保的三项目录,只要是必须、合理的临床诊疗都应该纳入商业保险的保障范围内。

  4

  筹资方式

  目前职工医保主要以个人筹资为主,个人账户内的钱利用效率极低,需要把它活化起来,让个人账户内的医保金充分发挥保障作用。因此,在一般的门诊就医、药店买药之外,可以尝试开放利用个人账户来购买商业保险的产品,作为个人在基本医保之外的补充。

  而对于城乡居民医保来说,政府可以采取引导性的补贴加上个人筹资二合一的方式来进行筹资,对特别困难的群体要有特殊的补贴,来购买商业保险的服务和产品,逐渐提高参保人对于多层次保障的认识。

  5

  产品确定

  由承办的商业保险公司根据社会需求情况推出一个商业健康补充医疗保险产品,并通过公平竞争的方式(招标)来获得承办权,再与医疗保险经办机构签订协议后行使经办商业补充医疗保险的管理权限。

  6

  利润控制

  要让承办的商业公司能够正常赚取利润,这项事业才能继续下去。医保部门购买商业保险公司服务的利润应该是多少,往往缺乏明确规定,大多是以“保本微利”来描述,这种不确切的说法导致双方协议也不明晰,管理与工作的开展都出现了问题。这个问题必须规定清楚。建议承办的商业公司其业务的利润率应控制在5%以内(含管理成本),并在协议中载明相关事项。保证商业公司独立运作下的风险自负原则。

  7

  制度衔接

  要解决“三支柱”的问题,也就是基本医疗保险、商业补充医疗保险和社会救助,包括慈善捐助等等这些制度的衔接问题。

  8

  服务衔接

  这是一个技术层面的问题,要解决基本医疗保险与商业健康补充保险经办、社会救助等经办管理服务的信息系统的有效衔接,目的只有一个,就是最终确保参保人享受到方便、快捷、高效的管理服务。

  以上8点明确后,作为补充医疗保险的委托方,我们医保部门需要做的还剩下一个工作——加强运行监管,要确保和商保公司在协议中明确的事项要一一兑现。

  特别鸣谢

  天普药业

  赛诺菲

  康缘药业

  辉凌医药

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