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来源：中国医疗保险 梦瑶
近年来，各地欺诈骗保现象屡禁不绝，严重威胁医保基金安全和可持续发展。国家医疗保障局成立后，对医保监管工作高度重视。今年9月在全国范围内开展了打击欺诈骗取医疗保障基金专项行动，11月又根据监管工作形势开展了“回头看”专项行动，从而迅速在全国掀起一轮打击欺诈骗保的高潮。可以说，将医保监督纳入法制轨道，不仅是全面推进依法治国的大势所趋，更是当前医保基金监管面临的严峻形势所迫。
在《中国医疗保险》杂志社于12月15日召开的第十四期“医”“保”对话论坛上，来自天津市医保监督检查所的高远祖所长结合自身多年的一线执法工作经验，与我们分享了天津市医保监督行政执法工作的经验和做法。
天津市医保管理经过多年发展，已经形成了政策制定、经办管理和监督执法“三位一体”的管理格局。其中，医保监督行政执法起步于2012年，主要特点是依托实时监控系统，应用大数据分析和信息化监控手段，开展信息化、智能化、精准化行政执法。总体来说，可以概括为“四个一”和“四张网”。
“四个一”的监管体系
一部政府规章
天津市医保监督行政执法工作的主要依据为《天津市基本医疗保险规定》。这是天津市政府依据《社会保险法》，于2012年颁布的一部政府规章，对医保监管的主体、违法违规行为及相应的法律责任进行了细化规定，明确了定点医疗机构、定点药店、医保服务医师（药师）和参保人员4类主体共计22项违法违规行为，包括伪造变造参保人员就诊记录；办理虚假住院和冒名住院；冒用、敛存他人社会保障卡骗取基本医疗保险基金等。
同时，规章还明确了对查实存在违法违规行为的定点服务机构和参保人员，可以采取责令退回骗取的医疗保险金，并处骗取金额2至5倍罚款，由医疗保险经办机构解除服务协议等处理；对医保服务医师给予警告、通报批评以及从基本医疗保险服务医师名录中删除等处理；对参保人员还可以依法调整医疗费用结算方式1个月以上1年以下；涉嫌犯罪的，及时移送公安司法机关，追究刑事责任。
一个监控系统
面对每天数十万计的就医诊疗数据，靠人工核查无异于大海捞针。天津市在全市集中大数据库的基础上，创造性地构建了网络实时监控系统，通过信息化技术对全市1700余家医保定点服务机构、4.2万名医保服务医师（药师）、1100余万参保人员的就医诊疗数据实行全过程、无盲区的网络化实时监控，为医保基金装上了“电子眼”和“安全锁”。
一支执法队伍
为依法履行医保监管职责，天津市设立了医疗保险专业执法机构，主要职责是：以“公正执法、精确监督、规范管理、维护权益”为宗旨，对定点服务机构、医保服务医师（药师）及参保人员遵守医疗保险法律法规和规章情况实施网络监控和监督检查。此外，还承担着实时监控系统升级维护、智能监管工作推进、医保法制宣传教育等有关职能。
一套执法流程和工作机制
为保证执法工作的合规、公正，天津市医保监督检查所依据《社会保险法》《行政处罚法》等有关法律法规，制定了从立案、调查、告知、处理、执行到结案一整套执法流程，及各执法环节所适用的38种执法文书，实现执法流程固化。同时，结合工作实际，制定了医保监督检查工作规则，对执法标准、执法要求和工作时限进行明确，并建立了法制审核、集体裁量等工作制度。
通过制度的建立和执行，确保严格履行法定程序，既能全面查清违法违规事实、合理合法拟定行政处理意见；又充分听取当事人的陈述申辩，保护当事人提出听证、复议和诉讼的权利，全面贯彻落实依法行政。
医保监管的“四张网”
智能监管网
1.创新实时监控系统。2012年，天津市深入探寻欺诈骗保的规律和特点，结合调研情况和专家论证指导，成功研发1.0版医保网络实时监控系统，包含联网监控、监督管理、地图导航、宏观视图、事后分析5大功能模块。同时，建立违规指标，设定监控阈值，架设了“红绿灯”三级监管机制，以“跟踪调查、重点监控、违规处理”等处理手段，对就医诊疗行为进行分级监管。
经过两年运行后，2014年，天津市医保监督检查所基于前期经验对监控系统进行了升级改造，开发建立了全市诊疗宏观展现、违规指数分析、费用趋势变化、移动执法监督等四大功能，新增196项指标，将基础监控指标扩充至445个，进一步细化了对监管对象依据性质、类型、群体等不同维度进行判断、追踪、分析和评估，实现了由单纯行为监管向行为和趋势并重的监管模式的跨越，提高了监管的针对性和有效性。
2.推进“互联网+视频监控”。2018年以来，天津医保监督检查所开始在定点服务机构重点点位布置视频监控设备，并通过互联网架设监控平台，实现诊疗数据和服务影像实时对比、同步监管。截至目前，已实现450余家定点医药机构的视频监控设备的直线连通，另有200余家机构正开始施工和网络对接工作，2019年将逐步做到全覆盖。
3.探索应用人脸识别技术。为精准打击冒名就医违法违规行为，天津市在虚假糖尿病门特复查鉴定工作中，引入人脸识别比对一体机，实时验证人员身份，严防门特代办现象发生，并逐步向全部门特登记窗口、糖尿病鉴定中心推广。下一步，将继续探索在医师（药师）工作站，以及参保人员挂号缴费、取药、治疗检验等过程，全面应用人脸识别技术，规范医师（药师）实名出诊和参保人员实名就医。
4.探索建立药品全程追溯管理。利用医保药品电子监管码，并与新华网医保鉴证核查平台进行合作，在重点监控的医疗机构嵌入电子监管码扫码系统；同时引入电子监管手持终端设备，对重点医保药品实行出入库扫码并每日上传数据，有效防止药品空刷和非正常渠道购进药品等行为。
5.启动移动执法终端。为帮助执法人员高效、精确指证，现场认定违法违规行为，天津市借鉴相关行业经验，研发启用了移动式执法终端。执法过程中，执法人员持移动执法终端远程登录实时监控系统进行查询分析，当场即可完成以下执法工作：（1）调取医保服务医师（药师）和参保人员照片，核实其身份；（2）查阅医保服务医师（药师）的项目汇总信息，核实药品处方、治疗登记及检查项目，分析是否如实为患者提供服务，是否如实将相关项目和费用按照规定上传；（3）核实医保上传项目对应的医疗器械和设备，检查是否存在串换、虚报或者高靠等行为。
精准执法网
1.日常检查。通过应用实时监控系统，以线上线下相结合的方式，由系统自动筛查、定位疑似违规行为，执法人员根据系统分析的结果，第一时间前往疑似违规现场，实现了精准执法。
现场检查过程中，执法人员不得少于2人，需统一着装、佩戴执法标识，并提前准备好现场检查所需的各类执法文书。开始监督检查前，执法人员应主动出示执法证并说明身份，并向被检查单位送达《调查检查通知书》，告知其监督检查事项。监督检查过程中，应对系统分析指向的线索进行现场核实，为行政处理处罚做好证据材料支持，可由执法人员就调查、检查事项询问有关人员，同步制作笔录；或者采取记录、录音、录像、照相和复制等方式收集有关情况和资料；或者要求定点服务机构提供与调查、检查事项相关的医疗文书、票据凭证等。
2.专项检查。为有效扩大监管的覆盖面，联合市区两级医保管理部门，围绕重点工作组成调查组，开展专项检查、联合出击。通过信息共享、联合检查、案件会商等形式，做到立案、教育、处罚、公示通报各环节的联动，形成市、区两级合力监督管理的工作格局。
3.网警巡查。主要为利用违规指数预警和趋势监控功能，创新建立网警巡查工作机制。通过短信提醒、约谈函询、立案调查、跟踪监控和“回头看”等方式，做到随时预警、迅速反应、及时查处，将监管工作由事后查处向事前、事中警示教育延伸，有效规避基金损失。
4.现场教育。借鉴监督执纪工作模式，坚持“请进来”和“走出去”相结合，约请重点监控定点医药机构的主管院长、医保科长、临床医师及有关上级主管部门来到监控现场，或深入基层上门服务。通过播放执法录像、现场系统分析、以案说法和政策法律解读“四位一体”的现场警示教育，当场警示、当场约谈、当场教育，使其“红红脸，出出汗”，自觉规范诊疗行为。
联合监管网
1.与医保经办管理机构建立快速反应机制。主要为在执法过程中采取“短平快”式处理，与医保经办机构建立了快速反应机制。对事实清楚、证据确凿，涉嫌严重违法违规行为的定点服务机构，第一时间函告经办机构于24小时内暂停医保服务协议，实现应急“止损”，防止基金更多流失。
2.与市场监管部门建立联合执法工作机制。为重点打击非法倒卖医保药品的违法违规行为，医保监督检查所积极与市场监管部门建立联合执法工作机制，开展联合出击取缔非法医保药品倒卖窝点、跨地区联合取证、线索通报、信息共享和案件移交等多种形式的联合执法行动，从而实现各行政执法部门的调查取证权限优势互补。
3.与公安部门建立行刑衔接工作机制。积极建立健全行政执法与刑事司法衔接工作机制，建立联席会议，实行案件协查、案件移送和信息共享。同时，创新建立了公安机关提前介入工作模式，根据案件情况成立专案组，由公安机关派员常驻医保监管现场，有效发挥医保监管部门的信息优势和公安机关的取证优势，实现精准取证，为案件侦查、审判奠定坚实基础，充分利用刑法武器震慑违法犯罪分子。
4.违规案件通报和报告制度。建立了医保违法违规案件通报和报告制度，对于依法作出行政处罚决定的案件，坚持“一案双查，一案双报”原则，及时向违法违规定点医药机构的行业主管部门、上级主管部门及纪检监察部门通报或报告，并建议相关部门依规依纪予以党纪政纪和执业资格处理。
5.探索京津冀协同监管机制。随着医保异地住院直接结算的深入推进，京津冀三地间异地就医人群日益增多。为此，天津市坚持经办与监管同步设计、同步推进，与雄安新区进行互访、交流和座谈，签署了《关于社会保险制度体系建设合作框架协议》，就社会保险制度构建、执法监督检查、信息系统开发等重点事项，明确协作办法，为一下开展医保案件查处工作奠定了合作基础。
社会监督网
1.归集市场主体信用信息。按照天津市市场主体信用信息公示管理有关规定，在实时监控系统中嵌入市场主体信息报送模块，在信用信息产生、确定之日起20个工作日内，将违法市场主体相关违法行为、处罚种类、处罚日期等内容上传至市场主体信用信息公示系统，由市场管理部门对其进行失信评级。
2.推进医保诚信体系建设。天津市医保监督检查所与人民银行天津分行签订《合作备忘录》，就加强医保诚信建设工作进行合作，建立了覆盖定点服务机构、医药企业、医护人员和参保人员等全部医保相关方的电子信用档案，并建立信息共享、联席会议和工作协同等工作机制，定期推送违法违规案件信息，充分发挥医保信用信息“守信激励、失信惩戒”的作用，推进医保诚信体系建设。
3.加强舆论宣传报导。一方面，制作宣传条幅悬挂在天津市主要街道；印制宣传海报并列明医保举报投诉方式，在各大医院、社保中心、劳服中心及社会显著位置进行张贴，并明确举报一经查实的，给予200元至20万元奖励。另一方面，对查处的违法违规案件，及时通过天津市主流媒体和互联网新媒体向社会进行公示公告，初步形成社会共同监管的强大舆论氛围。
完善医保监管的建议
（一）完善法制建设
建议国家层面尽快制定医保监管领域的专项法律法规，明确医保监管的主体、方式和措施，特别是要合理区分违法违规行为和违约行为的定性。从主观故意、违法违规事实和行为后果等方面综合考虑，细化认定标准和处理措施，建立梯次递进的责任追究体系，为各地开展医保监管工作提供依据。
（二）完善工作机制
建议进一步厘清医保行政监管机构和协议管理机构的职能职责，由新成立的医保局统一受理医保违法违规或违约行为的举报投诉、筛查立案，并根据案件实际情况进行分类：涉及欺诈骗取医保基金的交由行政监管机构，按照法定程序从严查处；涉及违反协议规定的交由经办管理机构，按照协议有关约定处理。
（三）完善监管体制
建议对现有医保各级管理部门的力量进行有效整合，壮大行政执法队伍，落实各级管理部门的属地监管职责，建立起上下分工明确、配合紧密的医保监督执法体系，全面加强医保监督检查的力度、频次和覆盖面。
（四）完善监管平台
建议由国家牵头搭建统一的医保大数据监管基础平台，由各地监管系统进行对接和数据共享，通过定期推送案件信息或开放案件查询功能，为各地开展异地监管工作提供数据支持。
特别鸣谢
天普药业
赛诺菲
康缘药业
辉凌医药
