新形势下药品集中采购:过去、现在与未来

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2018-11-15 来源:中国医疗保险 作者:沫之 浏览:

  来源:中国医疗保险 沫之

  解决药品价格虚高问题是当前药品领域的核心关切。药品集中采购是药品价格政策的一部分,也是我国当前和未来长期坚持的政策,然而,如何使这一政策有效落地,实现降低价格的目标,推动形成一个更加公平的用药环境,既需要结合新形势的要求,也需要从事健康发展相关事业的人士共同参与。在9月28日由《中国医疗保险》杂志社主办的第17期青年药政论坛上,来自药品采购、医疗保障和药政等领域的专家、学者共话“药品集中采购”,为新形势下我国药品集中采购的改革与完善出谋划策。

  药品集中采购面临的“新形势”

  与以往的药品集中采购不同,目前的药品集中采购在“新形势”下有着特定的任务和发展阶段。体现为以下几个方面:

  第一,药品集中采购受到国家层面的高度关注。党中央国务院高度重视人民群众的医药负担问题,在此背景下,习总书记和李克强总理在全国卫生和健康大会上都强调了深化药品供应保障体系改革的重要性,对药品集中采购提出了明确要求。

  第二,我国医疗保险制度建设有了飞速发展。以基本医疗保险制度为主题的多层次医疗保障体系基本形成。基本医疗保险实现城乡整合,每年基金收支总量超3万亿元,形成了更大的集团购买力量。

  第三,国家医疗保障局的成立,优化了医疗保险的治理架构,提升了治理能力,为医疗保险参与价格制定和集团购买创造了条件。

  我国药品集中采购的演变历程

  药品集中采购的政策演变以几个重要的文件为标志。2001年《关于印发〈医疗机构药品集中招标采购工作规范(试行)〉》(卫规财发〔2001〕308号)的文件标志着我国开始进入集中采购阶段,到2009年新医改推出了“以政府主导、省为单位、网上采取集中采购”的新阶段;2015年《国务院办公厅关于完善公立医院药品集中采购工作的指导意见》(国办发〔2015〕7号)提出“坚持以省(区、市)为单位的网上药品集中采购方向,实行一个平台、上下联动、公开透明、分类采购”,由此进入了分类采购的阶段。2017年,《国务院办公厅关于进一步改革完善药品生产流通使用政策的若干意见》(国办发〔2017〕13号)对药品生产流通全环节进行了顶层设计,并进一步落实了药品分类采购方式。

  在组织形式上,有专家将2000年以来集中采购的具体政策方法的变化划分为5波:

  第一波,地市级采购模式(2000-2006年)。当时的做法是以地市为单位,以社会化的中介为服务机构做药品的集中采购,与美国的GPO非常相近,但是因为腐败问题没有坚持下来,当时我国对社会公司的监管尚不完善,皮包公司在药品配送后台的大量存在使得监管难度非常大。

  第二波,省级采购模式(2007-2014年)。在总结四川省省级采购办直接挂网采购和集中采购的基础上,全面推行了省级招办采购模式,同期,在重庆、广东等地出现了第三方交易所模式,在上海出现了医保采购模式。2009年前后,医改取消基层药品加成,采取双信封法,控制基本药物的价格,同步出现了药房托管议价,如神木县,从县级层面逐步延伸到二、三级医院层面。

  第三波,区域联合采购(2014年之后)。一开始是地市联盟采购,后来是京津冀联合采购,西部13省的联合采购。

  第四波,分类采购(2015年之后)。分类采购推行之后,出现了四类代表性的做法:第一类是医院层面的直接议价模式,针对低价药、基层用药直接议价,因为在政府办的平台上进行,所以相当于集中采购的方式。第二类是沪深团购中介模式,政府参与其中,中介机构相当于政府的临时雇员,所以仍然被视为政府的工作人员,与美国社会化采购代理有本质不同。第三类是区域或城市采购模式和地市采购模式,安徽的打包议价,是政府采购,而非GPO。第四类是阳光采购模式,就是借用并公开其它地方的价格,即“借用价格模式”,刚开始取得比较好的控制价格的效果,但现在已经失灵,药品企业有更多的对策,有些地区阳光采购反而提高了价格。

  第五波,11省市集中采购(2018年)。国家医保局主导设计采购模式,这次尝试刚刚开始,将来还会有一大波的采购方式出台。

  基于这些变化,专家给出一些基本的判断:第一,具体的采购方法始终是不断调整的;第二,每种方法的效力都是有限的;第三,外在环境不断变化;第四,具体方法层面的变化是常态也将持续。

  也有专家认为政策演变的实质原因是当时的集中采购政策不足以解决药价虚高的问题。但从本质上讲,药品采购政策的变迁也反映了药品价格改革的历程,其中,政府与市场在确定药品价格方面经历了角色的变化,这个过程中,政府、市场双双失灵的局面显现。

  值得注意的是,药品集中采购政策变迁的过程中,有关GPO的讨论一直没有停止过。有专家认为GPO是一种真正的市场交易。也有专家指出,我国很早就尝试过将GPO运用于我国的药品采购政策中来,然而,由于对GPO概念界定不清,环境不支持,并没有广泛推广所谓的GPO。现今,GPO已经在业界广为人知。那么,什么是GPO?有学者专门介绍了GPO的来历、特点和发展趋势。

  美国GPO的特点与成效

  GPO的英文全称是GroupPurchasingOrganizations,即“药品集中采购组织”。最早产生于美国,至今在美国成为主流。现在美国GPO有600多家,96-98%的医疗机构至少加入一家GPO,大概70%的医疗机构通过GPO来完成药品采购;平均一家医院大约有72%的采购通过GPO完成。美国GPO有以下特点:

  1.GPO是一种集中采购组织,不是一种采购方式;大部分GPO是营利性组织。

  2.GPO本身不带量,也不完成采购,只负责在医院和供应商之间进行协商交流。

  3.医院向GPO缴纳会费(有些医院以自己的股份组建GPO,不需要向该GPO缴纳会费),药品供应商向GPO缴纳合同管理费(美国法律规定不超过交易总额的3%)。

  4.允许会员使用灵活的参与机制,即医疗机构可以选择性地使用GPO提供的服务,也可以选择GPO以外的交易方式。

  5.GPO收集医院需求,与供应商谈判,形成一系列合同,医院可以根据自身情况判断此合同是否合适,如果不合适,医院可以不采用此合同,甚至可以利用GPO协商的结果与供应商进行二次谈判。

  6.GPO实行批量式采购,以客户为导向的服务理念,良好的行为规范及行业准则。

  7.医疗机构与GPO之间可以订立长期合同,保证价格低廉。

  8.医院可以不加入任何GPO,比如直接与供应商谈,也可以自行组织采购联盟进行批量购买。

  基于以上特点的介绍,该专家提醒,国内有些人可能对GPO存在误解,不能将GPO等同于带量采购。同时,还需要注意的是,美国GPO之所以走向规模化、集约化,且竞争越来越激烈,与美国高度的市场化紧密相关,在GPO发展过程中,美国曾通过立法和成立相关协会、联盟防止GPO垄断的发生。从理论上讲,适度的集中采购能够减少医院和药企的成本,能够达到以量换价的目的;但是,集中采购组织如果集中程度比较高,就可能产生结构洞,采购组织位于垄断结构洞会侵占采购方和供应方利益,节约的成本更多被采购组织占有。所以,要求政府出台相应政策来防止垄断结构洞的形成。

  当然,GPO的效果也存在争议,美国有研究者认为GPO节省了大量费用;也有学者认为GPO并没有带来太多的费用节约,也没有在降低药品价格上显示特别好的效果,节约药品费用在10-15%之间,节省医疗器械费用10-18%;还有学者指出,事实上GPO获得的价格可能比医疗机构直接和供应商谈判要更高,因此没有给医院节省更多成本。美国政府问责办公室也认为GPO合同并不能总是获得比较低的价格。在座专家也指出,文献显示GPO效果并不理想,美国30%的医院参加完GPO采购之后,仍然要二次议价,二次议价的结果仍然有30%的价格空间,而且GPO作为一个术语只在美国和加拿大的学术文件里出现,美国的药价是全球第一高,加拿大的药价是全球第二高,说明GPO的采购模式追求的是高药价模式。高药价模式不是中国可选的模式。

  诚然,美国式的GPO在我国可能并不适宜,我国更需要一种“折中式”的模式。目前各地所谓的“GPO采购模式”也不是对美国GPO的刻意效仿,而是基于当地情况做出的本土化探索。

  我国药品集中采购的部分地方实践

  探索适合本地情况的药品集中采购往往是很困难的,因而需要付出很大努力。比如上海医保部门探索带量采购花了近三年时间才提出比较可行的方案,湖北分类招标采购在推行过程中也遭遇了媒体压力。有专家对当地药品集中采购的做法进行了比较详细的介绍。

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  带量采购

  专家指出,带量采购主要体现为三个方面:明确用量;及时付款;确保品质。从上海已经实施的三批带量采购的效果看,降价幅度明显,说明带量采购有解决药品价格虚高的潜力。

  带量采购的第一核心要素是“量”。有专家认为,带量采购的核心是带量议价,就是在省级平台产生目录和价格之后,由地市地区进行带量议价,由量导致较低的价格,进一步压低价格空间,从而发现最真实价格。

  带量采购第二核心的要素是“质”。专家认为,以前的药品招标采购之所以饱受质疑,一是忽略了医疗机构才是用药主体,量价不挂钩,二是不知道药品价格与质量之间有重要的联系。在没有质量评价的情况下,国产药与仿制药的价差巨大,使老百姓感觉越招越贵,采购只以价格为标准,也容易出现“劣币驱逐良币”。因此,评价系统至关重要。上海于2014年自建了一个评价系统,兼顾了生产、检验、流通、环保等各个环节,药品不是简单的合格与不合格,而是有不同程度的打分,根据打分高低来选择产品。入围竞价,即质量一样的情况下,选择价格便宜的产品。为了保证质量,中标后的产品还会有后续检验;同时标化了规格剂型。同时,上海所推出的“及时付款”,也是为了打消药企在钱款上的后顾之忧,促使其专注于药品质量。2015-2016年间,湖北省在进行分类招标采购时也考虑了质量因素,对专利药招标采购实施的“双盲”报价中,将国家批准合格的药品分为两个层次,药企在报价之前并不知道被划分到哪一层次,从而增加了强烈的博弈色彩。因此,药品质量已成为药品采购的必要指标。

  当然,在医保部门、医院和药企之间还存在治理难题。比如,医院存在利益取舍的问题,在失去了以往的药品交易利得之后,医院倾向于更换带量采购的品种,因此需要加强监管。中标药企则担心受到外地采购的影响,因此需要策略性谈判。也有专家指出,医院的议价能力以及GPO形式在地区间层次不齐,可能导致价格水平不均衡,有待国家医保部门在顶层设计层面加以规范。

  有专家认为,带量采购的实质就是打破原来扭曲的价格形成机制,重塑市场机制下的药价形成机制,这也为医保药品支付标准奠定了基础;换言之,如果价格本身是扭曲的,医保要制定合理的支付标准就更难了。那么,在国家医疗保障局承担起拟定药品价格政策的背景下,以及全民医保局面已然形成的情况下,医保在药品采购中到底扮演什么样的角色?事实上,不管在地方实践,还是理论层面,医保在药品领域的重要性日益突出。

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  药品跨区域联合集中采购

  2017年11月,东莞市开始全面推进公立医疗机构药品在省平台集中采购和跨区域联合深圳药品供应平台集中采购相结合的药品集中采购改革。药品跨区域集中采购遵循两个原则:

  一是“三不”原则,即不出法规、不建平台、不定目录,参照深圳市公立医院药品集中采购的政策文件和采购目录。二是“三自由”原则,即医疗机构采购药品的自由、药企选择平台的自由、医疗机构和药企选定配送企业的自由;医疗机构和药企都可以自主选择通过省平台或跨区域联合集中采购方式采购药品和供应药品。

  通过分批逐步上线药品,并加强对公立医院、集团采购组织和配送企业的在线监督以及数据监测,确保采购工作顺利开展。东莞市的改革成效收到较高的评价,也被多地相关部门参观学习。

  医保在药品集中采购中的作用

  专家们一致认为,医保作为连接医疗卫生服务供给方与需求方的重要纽带,在“三医联动”中具有驱动性作用,主要体现在通过建立并完善支付机制、谈判机制、价格机制等一系列关联机制,实现三医联动。在采购措施中,医保还可以促进政策实践的系统性、整体性和协同性。

  医保基金作为周转金预付药企。上海在推行带量采购时,为了实现“及时付款”的承诺,将医保基金作为预付款经由药师所从设立的专户转给供应商,再由供应商将钱转给生产企业,当医疗机构汇款后,生产企业把原来收到的这笔预付款还给医保部门,这样医保基金作为周转金来保证支付。生产企业还没有供货时就得到预付款,从而免除了后顾之忧,将更关注产品质量。

  医保支付作为利益驱动工具直击问题核心。医保所购买的是服务,而不是单纯买药。医保通过支付手段、支付标准和支付方式来调节药品价格。但是,医保支付调节药品价格有一个重要的前提:谁使用药品,谁就去为药品买单、支付药品的价格。之前所实施的药品采购政策之所以出现政府、市场双双失灵的局面,是因为没有触及真正购买方的利益驱动,问题的核心就在于真正使用药品的一方。真正的购买方是医疗机构。医疗机构利益负向驱动是产生药品价格虚高的根本原因。所以,如何对真正使用药品的医疗机构形成利益正向驱动,使其主动降价、合理选择药品是最重要的。

  在全民医保的背景下,医保有能力发挥团购力量,利用支付杠杆影响医疗机构的行为,其中,支付标准和支付方式改革可以作为利益正向驱动的工具。支付标准发挥利益调节作用要求让医院在平台上参与公平的市场交易,市场交易产生真实价格,医院的利益驱动在于支付标准与药企谈判价格的中间差额,因此有动力降低药品价格;当价格回归正常水平,药企能承担的回扣空间就不存在了。支付方式改革的方向是全面实行总额控制下的打包预付,药品真正成为医院的成本,在按病种付费的情况下,医院会想办法将病种的实际成本降低到医保病种支付标准之下,这是支付方式改革的利益驱动所在。对于医生的激励,药师将发挥约束医生用药的作用;而在门诊部门,按人头付费将激励家庭医生减少不必要的服务,将实际的人均费用降低到医保支付的人头费用之下。

  专家认为,医保支付在药品采购领域发挥作用,可能需要在以下几个方面做出努力:

  1.药品招标采购应该走向市场化,让医疗机构直接参与交易,进而对接医保的支付标准,从而逐渐形成市场主导的药品价格形成机制。

  2.支付方式优先于药品价格、支付标准政策。医保应该回归本质,即战略性购买。通过支付方式给予医疗机构正向的利益驱动,让药品价格回归正常水平。

  3.门诊的支付方式改革还需要进一步探索。

  4.社会药店、互联网药品配送等新技术、新形式的出现可能会突破传统公立医疗机构的利益模式,如果交由社会药店或互联网企业来出售药品,并辅以医保支付,公立医疗机构为主体的服务提供方的利益负向驱动可能不复存在。

  药品集中采购的未来与政策建议

  专家认为,新的体制改革背景下,集中采购会是长期坚持的政策。至少到2030年,或者说中国初步实现现代化,在此之前制度环境是不完善的。第一,医院的逐利动机不可能大幅削弱,原因是政府投入10%在最近10年不会有大的变化,医院的盈利动机也不会因为支付方式改革而改变,因为医院恰恰是通过自己的经营行为挣得医保的支付。第二,医疗腐败现象存在,集中采购有利于集中监管,大幅降低监管成本。第三,集中采购相对分散采购而言,能够降低采购成本。以上三个因素只要具备一点,集中采购政策就有必要存在。

  下一步,药品集中采购该如何完善?有专家希望将来药品的采购可以围绕三个方面展开:支付标准、支付体系、契约精神。有专家将药品采购做了决策主体、执行主体、采购主体、购销缓解、采购对象、工作机构等要素的分解。在新形势下,决策主体是医保;执行者可能是多元的,可以是国家监督、省级监督,可以是医保监督卫生部门,还可以是医保监督采购部门;采购主体的设计还需要更深入研究,应该厘清医院和医保的角色与关系,这也是文件设计的核心问题,只有明确了谁是采购主体,才能制定政策。购销环节,需要明确是医院与药企之间的交易,还是医院和医保之间的交易,还是药企与医保之间的交易。从医保的角度看,采购对象实际上是采购一种治疗方案,不是单纯的药;在医保局负责制定医保支付标准的情况下,医保支付标准可以采取招标采购的方法来形成,就可以归到服务采购的范畴,从而与药价采购脱离了关系。

  也有专家对我国下一步的药品采购进行了展望,认为有两点是可以确定的:一是供应商的选择条件,主要的是价格,即低价中标。二是医院的用药水平一定低于社会药店,如果医院的用药价格相当于社会药店的进价,应该是比较理想的结果。

  此外,专家们认为一些问题还需要做进一步研究,比如美国GPO有哪些值得我国借鉴;在医疗保障局负责药品采购政策的情况下,医院和医保的主体地位和关系如何界定。还有些问题需要在理论层面界定清楚,如药品采购的“集中”应该发生在哪个层面,是全流程的集中,还是部分环节的集中;是产品的集中,还是管理的集中;是全部医院集中,还是部分医院集中。

  还有专家基于地区实践提出疑问:在医保局要对药品政策进行顶层设计的背景下,省级层面如何在机构、平台、定位等方面有效承接国家的顶层设计;定量采购讲究的是“以量换价”,那么真正意义上的采购量应该如何确定;当衡量集中采购政策在降价方面的效果时,是否应该制定一个国家统一的基准线用于参照。

  特别鸣谢

  西安杨森

  第一三共(中国)

  诺华肿瘤

  辉瑞中国

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