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来源：中国医疗保险 杨磊
2018年，国家组建医疗保障局，制定药品和医用耗材的招标采购政策并监督实施是新局的一项重要职能。近期，国家正在积极部署抗癌药的专项集中采购和4个直辖市、7个副省级城市的带量采购工作，因此，药品采购又重新成为各方讨论的热点话题。本文在回顾中国药品采购模式，总结美国药品采购模式的基础上，分析中美药品采购模式的差异，力图为构建我国药品采购模式提供启示和借鉴。
第一，中国药品采购模式回顾
从2000年至今，我国药品采购模式大致可以分为以下三个阶段。
推行阶段(2001年-2009年)。2001年11月，国务院纠风办、原卫生部、原国家计委、原国家经贸委、原国家工商管理总局、原国家药品监督管理局等六部委联合发布《医疗机构药品集中招标采购工作规范（试行）》（卫规财发[2001]308号），规范药品集中采购的实体、集中招标采购目录和采购方式、集中招标采购程序、评标标准及评标方法等，这标志着我国药品采购开始进入集中采购的阶段。
“政府主导、省为单位、网上集采”阶段（2009年-2015年）。2009年国家实施新医改，同年1月，原卫生部、国务院纠风办、发改委、国家工商管理总局、原国家药监局、中医药局等六部委联合发布《关于进一步规范医疗机构药品集中采购工作的意见》（卫规财发[2009]7号），要求全面实行政府主导、以省(自治区、直辖市)为单位的网上药品集中采购工作，这标志着我国药品采购进入“政府主导、省为单位、网上集采”阶段。
分类采购阶段（2015年-至今）。2015年2月，国务院办公厅发布《关于完善公立医院药品集中采购工作的指导意见》（国办发[2015]7号），提出针对不同类型的药品分别采取招标采购、谈判采购、医院直接采购、定点生产和特殊药品采购等五种方式，标志着我国进入药品分类采购时代。
第二，美国药品采购模式分析
以下从发展历程、运作模式、服务类型、费用来源等方面对美国GPOs主导的招标采购模式予以分析。
1、发展历程
美国GPO组织萌芽于上世纪初，一直到60年代都发展得非常缓慢。原因在于医院和药品相对较少，交易成本相对较小，相应的需求也较低。到70年代，保险支付模式由服务项目收费变为预付费制，促使医疗机构主动实行精细管理，通过更有效的采购方式降低成本，美国GPO组织迎来飞速发展的时期。到90年代，GPO组织竞争越来越激烈，同时也形成了大规模合并的趋势。
目前美国活跃的GPO组织已超过600家，其中有30家为全国性的大型GPO组织。医院平均72%的采购都是通过GPO合同实现的，美国96%-98%的医院至少选择加入一家GPO，GPO组织一年为全美医疗行业在医药产品价格上节省360亿美元，节约和采购相关的人事和管理费用20亿美元。然而并不是所有人都支持GPO的，有一些美国学者认为GPO并没有带来太多的费用节约，在降低药品价格上没有做出特别好的效果。
2、运作模式
GPO的角色是充当会员医院的采购代理，为医院的所有需求项目洽谈供应合约。但GPO本身不购买任何东西，只负责协商联系。会员医院向GPO缴纳会费，GPO收集会员医院的采购需求后，根据医院的需求发布招标公告。供应商向GPO提交供应价格参考计划提案，然后由GPO根据其集合的医院购买量评估这些提案，并将进一步与供应商协商确定价格。会员医院如认为合适可按协商结果进行采购，或利用GPO协商结果与供货商谈判，甚至可向GPO提出特殊服务需求和采购数量变化等，要求GPO再与供应商进行价格谈判。
从运作模式上看，美国GPO和我国原来的省级平台采购比较相似，都未带量采购，而且在入市价之上，还可再次议价。两者最大的不同在于美国医院具有选择参加任何一个令其服务满意、价格满意GPO的权力，所以美国GPO组织虽然集约化程度非常高，但竞争仍然非常激烈。而中国医院选择采购平台的时候要受到地域限制，只能选择所在省份的采购平台。
3、服务类型
GPO组织间的竞争非常激烈，所以GPO除协助会员医院进行议价并采购相应的产品之外，还提供了一系列竞争性服务，比如供应链管理、数据分析、临床用药指导、临床疗效评价、新技术评估，个性化合同，以及电子商务、市场调查、病人安全管理、保险服务、收入管理、风险管理、仓库管理、设备维修和公共政策服务等。部分竞争性服务是单独收费的，比如相对更加专业的供应链管理。部分竞争性服务是面对会员医院的买赠服务，由于医院可自由选择参加GPO，GPO会通过这种免费赠送的增值服务来提升自己的竞争力。
4、费用来源
GPO组织的费用主要有三大来源，一是医院缴纳的会员费用，部分GPO会按年固定比率或医院实际采购量的一定比例收取。二是供应商支付的合同管理费用，这是GPO的主要经费来源，只有当医院通过GPO采购产品后，供应商才需支付。合同管理费数额由GPO与其成员医院间达成一致，但如果交易额较高，GPO则会相应的收取较高的交易费用，可能导致没有足够的动力为会员医院议价，因此1987年美国《社会保障法》规定只允许GPO收取不超过合同交易总金额3%的合同管理费用。合同管理费除用于日常经营开支外，多余的费用以折扣形式返还给会员医院，或用于开发新的业务如医药信息技术等。三是医院为其他服务项目支付的费用，如供应链管理服务等。
5、成功的关键因素
成功的关键因素分为主观和客观两方面。主观方面是因为美国拥有高度市场化的经济体系，规则相对比较完善；客观方面是因为GPO有大数据的支撑，信息系统完善。前文也提到，关于GPO的实施效果国内也存在争议，一方面认为GPO节省了大量的费用，美国医疗供应链协会2014年报告显示，GPO每年为整个医疗保健系统节省约550亿美元开支。另一面则认为GPO获得的价格可能比医疗机构直接和供应商谈判要更高，GPO并未给医院节省更多的费用。比如美国政府问责办公室在2002、2003、2010年的研究都表明，GPO合同并不能够总能获得比较低的价格。
6、反垄断政策
美国GPO正在往规模化、集约化的方向发展。2001年，位于前10位的GPO只占了美国医药集团采购销售量的44.1%，然而在2010年，排名前6位的GPO就占到了总额的90%，最大的GPO组织Novation到2014年的时候，拥有会员单位是2200个。
在GPO集约程度这么高的情况下，竞争依然非常激烈。“第一大”的GPO也就占25%的市场份额，没有超过30%，这主要是因为美国对于反垄断政策的规定异常严格。比如政策规定，一个医疗机构通过某一个GPO采购的产品或者是服务的数量不能超过该机构总量的35%，也就是说医院最少要选三个GPO。GPO服务的那家医疗机构必须低于其全部采购金额的20%，GPO面对的至少有5家以上的医院。
其次，美国设置了医疗行业集团采购协会，来帮助指导GPO采购，包括商业准则、采购流程、仅对特定产品使用“单一货源合同”等，并要求每年必须报告其政策信息和商业实践。
再者，GPO本身属于轻资产模式的服务型机构，新入者的进入成本并不高。
第三，中美药品采购模式差异及对我国的启示
两者差异主要表现在以下三方面。一是背景不同。美国市场化程度高，而中国市场化的程度相对没有那么高；美国以商业医保为主，而中国是以社会医保为主。二是采购主体不同，美国采购主体是医院，属于自主采购，而中国的医院在采购中发挥的主体作用较小，属于半自主采购。三是采购组织性质不同，美国的GPO属于市场化的第三方组织，而在中国大部分地区的采购组织都是官办机构。
综上，美国药品采购模式为我国提供如下启示：
一是集中采购能够达到以量换价的目的，但要注意规避因此带来的垄断风险。虽然美国GPO也遭受争议，但是一个经过100多年仍然存在的模式一定有其存在的合理性和价值。实践证明，采购组织越集中，交易成本节约越明显，带量采购降价效果越明显；但采购组织过于集中会产生垄断的“结构洞”，反而会侵占采购方和供应方利益。所谓结构洞，是指上下游企业在达成交易时的必经之路。医院和药企想要达成交易，必须要经过集采组织，那么集采组织就占据了结构洞的位置。一旦形成结构洞，就会形成垄断，进而侵占医院和药企的利益，在整个系统当中节约的那些交易成本也就可能被处在垄断地位的机构所吞噬。这就是我们俗话说的“吃完上家吃下家”。因此，如果是商业性的组织、盈利性的组织，要注意防止垄断结构洞的形成。如果是政府机构（比如医保局），降价的动力是有的，但是由于现在药品质量参差不齐，所以在降价的同时一定要控制药品的质量风险，防止劣币驱逐良币。
二是积极构建“政府定规则、搭平台、利益主体参与、公开透明”的药品采购模式是当下医保治理的理性选择。药品集中招标采购在我国实施多年，却一直饱受诟病，国家医疗保障局成立后，将此职能从卫生部门划到医保部门，应该说医保部门作为服务购买方，降低药价、节约成本的动力更足，但是仍然要对过去的药品采购模式做一系列改革。考虑到可行性，现有的招标采购平台可以继续沿用，但是要做大幅度改良。首先，政府要制定严格的招标采购规则、程序；其次，应最大程度发挥医院作为成本发生单位的采购主体作用；再次，所有的流程、规则公开公开透明，接受利益相关方和社会大众的监督。我国现有的国情既不适合走美国GPO模式，完全交由市场，也不适合走过去的老路，完全由政府承办，积极构建“政府定规则、搭平台、利益主体参与、公开透明的药品采购模式”才是当下医保治理的理性选择。
三是做好支付方式改革、医院医生薪酬制度改革等配套措施是药品集中招标采购制度发挥有效作用的必备条件。相关政策之间互相发生作用，过去主要实行的按项目付费的方式，这对医院和医生而言，没有任何成本控制意识，这就导致各个环节的成本上升，构成了一条不利于降低成本的利益链。因此，新的医保局要做好药品集中招标采购，仍然要下大力气做好支付方式改革，积极促进医院医生薪酬制度改革，正向引导医生控制成本，科学合理用药，才能获得更高的收入。
本文根据9月28日由《中国医疗保险》杂志社主办的第17期青年药政论坛中，中国药科大学医疗保障政策研究中心路云副主任的讲话整理而成。
特别鸣谢
西安杨森
第一三共（中国）
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