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来源：中国医疗保险 杨梓
近年来，对“看病贵”产生原因的讨论日渐增多，其中医疗费用的攀升有其成本上升、技术创新等合理的原因，但药物与器械的不合理使用也是不容忽视的问题。为此，相关部委出台了不少政策来促进药物、器械的合理使用，控制不合理的费用增长；而医院作为政策落地的最前沿，医院如何管控直接关乎百姓的钱袋子与医保基金的使用状况。那么医院都有哪些方法来监管药物的使用呢？在《中国医疗保险》杂志社主办的第十六期青年药政论坛上，黄锦坤副院长跟我们分享了广州医科大学附属第一医院的管理经验。
监管什么样的药物？
临床上总会用到各种各样的药物，有些是必须使用的、合理的用药，有些是可有可无、浪费患者和医保钱财的药物。在监管中需要做的第一件事，是把这些药物找出来，弄清楚哪些该管，哪些不该管。
“安全、有效、经济、适当”，这四个词语是描述合理用药的四个维度。虽然目前世界上尚未对合理用药有一个明确的定义，绝对的合理用药也难以达到，但总归离不开这四个基本要素。与之相对的，是“重点监控药品”，和原来常说的“辅助用药”。辅助用药通常是指有助于增加主要治疗药物的作用或通过影响主要治疗药物的吸收、作用机制、代谢以增加其疗效的药物，或在疾病常规治疗基础上，有助于疾病或功能紊乱的预防和治疗的药物。为加强辅助类相关药物的管理，目前各地各级卫生主管部门陆续出台了重点监控品种目录，这是近二年来医保与医院控费管理的一个重要环节。
医院能做什么？
目录管理
根据国家、省、市的要求，结合医院自身用药特点，出台医院重点监控药品目录。
采购管理
在药品采购选择上严格执行药品遴选与采购流程，结合国内外各类相关疾病的诊疗指南，原则上优选指南中一线、二线的药物。同时加强药品综合评价、药品调剂的管理，在药品使用过程中，做好药品引进与质量的全程管理与监控。
限量管理
对医院重点监控目录中的药品逐步减少采购量；已被上级管理部门列入重点监控的药品原则上将不进入新药引进范筹；经阳光用药监管小组讨论决定，可对其中连续两个月用量快速增长的重点监控药品，暂停或限量供应；对连续3个月金额排名前3位重点监控品种给予停止采购3个月处理。
信息辅助管理
通过信息化手段，医院对于重点监控药品的管理可以更加方便快捷。如某些药品具有明确的专科适应症（如抗肿瘤辅助用药），但临床使用过泛，就通过HIS处方权限对使用的科室进行限定。具有适应症的科室给予使用权限，不适用该药物的科室则通过系统限制其使用权限。同时建立医院重点监控药品目录库，医生在开立重点监控药品医嘱时，系统会提醒医生该药品属于重点监控品种，让医生考虑病人是否真的需要用这种药品。
通过信息辅助管理，可以将监控精确到每一名医生，每一种重点监控药品是哪位医生开的，用量多少，占比多少都可以有可查询的来源，方便医院监管，也在医生心里形成一道防线。
临床路径管理
临床路径目前是国家大力推广的标准化的治疗模式与治疗程序，旨在确保安全、有效、经济的药物获得使用，剔除可用可不用药物，从而减少过度医疗。临床路径主要通过循证医学的手段，对药物的选择进行监督。制定药物的选择和使用剂量的标准，也可以监控药物的治疗效果和不良反应。
医院如何通过临床路径对药品进行管理呢？医院在建立临床路径系统的时候，把指定的病种的基本用药列入其中，医生在开立医嘱的时，只需要在临床路径里钩选药物，如果医生开出了临床路径之外的药物，就必须要说清楚选择该药物的原因，这样可以确保药品的合理使用。
DRGs管理
随着医保支付方式从传统的项目付费过渡到以按病种付费为主的复合支付方式的改变，医院也越来越认识到DRGs管理的作用，从而与之结合进行医院管理上探索。
医院通过建立DRG管理系统，对比监控数据，可以对同一个疾病在不同病区、不同专业组之间进行比较，各病区或专业组之间费用结构比率、药品使用结构差异等都可以及时发现，从而总结经验，为医院的药品管理提供更科学的新思路。
药学管理
药师是临床用药的管理者，也是承担着重点药品监控管理的核心任务的“守门员”，发挥药师作用，让药师直接参与到患者管理、药学会诊、临床讨论、病例分析、药品不良反应上报、临床路径、DRG管理等工作，会更加促进合理用药，减少药物的滥用。
用药点评非常重要。药学人员通过信息系统的辅助，对重点监控的药品、重点需要监控与提醒的医生，在用药的适应症、用法、用量等方面会进行点评。随着工作量的推进，处方、医嘱的人工点评可逐步向在线自动点评转变。
还有些问题需要讨论
药学队伍如何发展？
药事服务人员是药物合理使用的守门员，药师是处方审核的第一责任人。而药品零加成后，药品管理从医院的收入转化为成本，该如何调动药学人员的积极性，发挥药学队伍的服务与管理能力？这是一个值得思考的新问题。
中药如何使用、监管与发展？
不论是从国家层面的，还是从省市和医院层面来看，重点监控药品目录中，中药的注射剂，中药的口服剂的占比都非常高。而临床路径的制定和国内疾病诊疗指南的制定，多是参考国外的诊疗指南，因此在中药的合理使用上存在较多争议，这也对中药的使用和管理提出了较大挑战。中药在临床如何合理使用，中医药如何发展等诸如此类的问题其实也很需要研究和探讨。
管住医院就能管住过度医疗吗？
现在人们讨论“合理用药”，矛头经常直指医院和医生，但过度医疗仅仅是医院和医生的原因吗？这个问题在儿科特别明显，一些家长在自身的观念里，约定俗成地认为孩子生病后，到医院就诊医生必须要给孩子开药，否则就不放心。这种情况下如果医生不开药物，医患之间极易出现医患矛盾，甚至是医疗纠纷，这也是医院普通门诊难以取消儿童输液的原因之一。
我们认为，解决过度医疗问题不仅仅是医院和医生的责任，也是全社会的共同责任。新医改要求医疗、医保、医药“三医”联动，但是仅仅只有这三方动了，而患方不参与，合理医疗、合理控费能够顺利落实吗？因此建议今后在讨论“三医联动”问题的时候，不妨加大宣传，让全社会也共同加入进来一起联动，合理用药、合理诊疗才可能真正实现。
特别鸣谢
西安杨森
第一三共（中国）
诺华肿瘤
辉瑞中国
