论“医”和“保”的四大关系

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2018-11-15 来源:中国医疗保险 作者:士深 浏览:

  来源:中国医疗保险 士深

  自2012年国家发改委等六部委发布《关于开展城乡居民大病保险工作的指导意见》(发改社会〔2012〕2605号)以来,全国各地城乡居民大病保险作为多层次医疗保障体系的重要支柱的全面建立及实施,在减轻人民群众大病医疗费用负担,解决因病致贫、因病返贫问题等方面卓有成效。

  同时,原本商业保险机构承办大病保险的设计也是政策推进的核心之一,然而从各地运行和实践来看,商业保险的参与可以说是五花八门。在新时期的医保改革和发展阶段,“医”和“保”如何更加高效地合作,基本医疗保险与商业健康保险该如何相互分工、合作和衔接,亟需从制度设计和落地实施层面统筹考虑。

  2018年9月21日,由《中国医疗保险》杂志社在宁夏银川主办的第12期“医”“保”对话论坛全方位地探讨了这个话题。宁夏回族自治区人民医院副院长吕金捍从四个方面介绍了医疗保险与医院、医疗服务质量、医疗安全及医院发展的关系,并分享了医疗保险“社商合作”模式在自治区人民医院的运行与成效。

  医疗保险与医院的关系

  医疗保险和医院的关系是否能够健康发展,是推动整个医疗行业发展的核心。二者关系主要体现在以下几个方面:

  一是相互依存的关系。一方面体现在医院和医疗保险功能的统一性,医院提供基本的医疗服务,而医保则保障公民的基本医疗服务。另一方面体现在医院和医疗保险资源的互补性,医院提供专业的技术服务,医疗保险提供资金的保障。

  二是相互制约的关系。医保基金的有限性和医疗服务的无限性本身就存在矛盾。医院的价值是看好病、收好钱,而医保的价值是看好病、花好钱,同时尽可能让更多的参保患者享受医疗服务及医保待遇。因此,医院和医保从经济利益上相互制约。

  三是共同发展的关系。医疗保险是供需双方的约束带和调节器。从需方约束的角度,政策设计中有起付线、封顶线、自付比例等。从供方约束的角度,通过推行多元化的支付方式得以实现,如按项目付费、按床日付费、按病种分值付费等。

  上述三个关系将医院和医保链接非常紧密。从宁夏回族自治区人民医院2016年-2018年上半年医保收入数据来看,医保患者医疗费用在住院医疗收入的占比逐年增加。同时,全民医保的大背景使医院对医保的依赖度越来越高,医保支付费用在医院医疗收入的占比也在逐年提高。

  此外,自治区人民医院和医保的配合越来越密切,依从度也越来越好。近年来医保在持续探索和实践多元化的医保支付方式改革,而且对医疗机构的管控力度也逐渐加大。随着付费方式改变以及总额控制加强,同一层级医院需要在同一个起跑线上竞争,这种情况考量的则是医疗机构对于医疗质量、安全、费用控制等综合管理水平,这也促使自治区人民医院需要不断研究并学习医保相关政策,并强化内部管控,以确保医院的医保支付顺畅进行。因此,医院和医保既相互依存又共同发展,而且还相互制约。

  随着城乡居民大病保险的持续推进,商业保险作为基本医疗保险制度的补充形式,在全国全面推进。以宁夏为例,商业保险参与基本医疗保险制度的运行,是政府引导与市场机制相结合的模式。首先政府引导为参保患者购买商业保险,然后患者在医疗机构就医,出院时进行“一站式”结算,最后医院与保险公司定期进行费用结算。

  目前,在宁夏医疗保险“社商合作”的模式下,不仅已实现城乡居民大病保险医疗机构窗口即时报销,全区农村建档立卡扶贫保也实现了医疗机构窗口的即时报销。自治区人民医院与18家保险公司委托的自治区保险行业协会签署定点医院合作协议,但医保结算只跟2家保险公司进行,包括中国人寿宁夏分公司和中国人保财险宁夏分公司。

  2017年,全区城乡居民大病保险的即时结算共惠及6826人,结算的医疗费用达到约2.3亿元。2018年1-8月全区农村建档立卡扶贫保的即时结算惠及656人,结算的医疗费用达到约2501万元。宁夏医疗保险“社商合作”的推进,为宁夏参保人群带来显著的社会效益。

  但是商业保险公司与医院的及时结算仍存在一定问题,尚需进一步改善。商业保险公司下一步应重点研究如何提供一流的服务,并确保与医院及时结算。否则医疗机构会失去合作的信心,并影响到未来“社商合作”的可持续发展。

  医疗保险与医疗质量的关系

  医疗保险在很大程度上影响着医疗质量,医疗与医保要真正形成合作共同体,不仅要看医保基金是否合理使用、可持续,更为关键是医院能否提供高质量的医疗服务。

  首先,保险对医疗质量主要有三大要求:一是规范医疗行为,包括合理诊断、合理治疗和合理收费;二是管控质量指标,包括药占比、耗占比和次均费用等;三是要确保医疗质量达到五个一致,即病程、医嘱、报告单、治疗单和收费单一致。

  其次,保险会促进医疗质效的提升。从2016-2017年自治区人民医院的诊疗数据来看,总诊疗人次、出院人次、住院手术台次同比均增长,唯有平均住院日同比下降。

  从费用情况来看,随着宁夏付费制度的改革和总额控制的加强,2018年上半年较上一年度同期比门诊次均费用、住院次均费用、医院总收入和药耗占比同比都有所下降。真正实现实现了公立医院回归公益、医生回归看病本职、药品回归治病功能的三个“回归”。但是医院服务量增加,但医疗总收入下降的情况,需要通过医疗服务费用价格的调整,才能确保医疗机构经济平稳运行。

  医疗保险与医疗安全的关系

  为及时化解医患矛盾,维护正常医疗秩序和医患双方合法权益,宁夏自治区人民医院从2007年起在医院医疗保险工作方面做了很多的尝试,从参加医疗责任保险,到医院统筹资金并建立专项基金账户,再到2012医院参加统保、医疗纠纷第三方调节机制。从2012年到2018年,自治区人民医院共缴纳医责险保费超过2000万元,赔付纠纷193件,案均赔款9.3万元。2012-2017年医院医疗纠纷医责险赔付金额占已交保费的89.41%。自治区人民医院对于医疗责任险的实践不仅减轻了医院压力,解决了医患纠纷,维护医院、医生的声誉,解除了医务人员的思想包袱,降低从业风险,发挥医疗责任保险对医护人员的工作起到监督作用,而且患者利益也受到保护。

  医疗保险与医院发展的关系

  在宁夏自治区人社厅的大力支持下,自治区人民医院已经基本形成了内部管控和外部政府要求相结合的联动机制。2016年自治区人民医院启动了现代医院管理制度的建设,进一步改善了医务人员的岗位和薪酬,同时加大了对于医务人员使用医药及耗材的监督,以形成医疗保险与医院发展的良性循环。在这种机制下,医保支付制度改革在医院的实施非常顺畅,同时支付制度的改革也在考验医院管理者如何在提高医疗服务质量的情况下更好地管控好成本,让全社会都受益。

  特别鸣谢
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