“医”和“药”是不是一定得分开?

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2018-09-13 来源:中国医疗保险 作者:杨梓 浏览:

  来源:中国医疗保险  杨梓
  
  本文根据中国劳动和社会保障科学研究院董朝晖主任在第14期青年药政论坛中的讲话整理而成。
  
  说到“医药分开”这个词,它到底是什么,其实在概念上从来没有界定。实际上,在医改中不止是“医药分开”这个词没界定,很多词也都没界定。概念上的模糊导致一些政策落实不了,走着走着好像迷路了,或者走着走着就“翻篇”了。
  
  药房托管就曾经是卫生部、商务部等部门的政策所支持的,而今年突然说要禁止了,这不是兜了一个圈子吗。这种例子有不少:曾经的“基药”政策是说让基层医疗机构仅能使用“基药”,现在医联体实施以后,又说可以突破“基药”了,那不是也兜了一个圈子吗;还有招标采购,曾经是把地市级招标采购收到省里来,说省级采购“更规范”,但这两年,地级市“二次采购”又成为“经验”了,好象总是在兜着圈子出“经验”。
  
  所以我们不必从政策或者理念去谈“医药分开”到底是什么、该怎么做,干脆直白一些,通过类比日常经济中或者生活中的常识来看看医药分开是什么,要做到什么目标,药房托管有没有解决医药分开的问题,最后医药分开要解决的问题到底应该怎么解决。
  
  “医药分开”到底是什么?
  
  查阅文件,“医药分开”这个词最早出现在1998年的《医院财务管理制度》(财社字〔1998〕148号),此后还有1999年的《医疗机构“医药分开核算分别管理”暂行办法》(卫规财发〔1999〕552号),以及2000年国务院发布的《关于城镇医药卫生体制改革的指导意见》(国发〔2000〕16号)。这三个文件都指出,“医药分开”要求医院把医疗收入和药品收入分开管理、分别核算,把医院的门诊药房改为药品零售企业,独立核算、照章纳税,其中第三个文件还明确指出,“各地区要选择若干所医院积极进行门诊药房改为药品零售企业的试点,取得经验后普遍推开”。从这三个文件来看的话,药房托管的确符合这个医药分开的思路。
  
  那么,更深一步思考,为什么要实行医药分开?文件里也有指示——在2000年国务院发部的《关于城镇医药卫生体制改革的指导意见》(国发〔2000〕16号)中明确,“要解决以药养医问题,主要是要切断医疗机构和药品营销之间直接的经济利益关系”。这是医药分开的目的,也是包括药房托管在内的所有医药分开手段都应该遵循的宗旨。
  
  从近年来的实践情况来看,药房托管从字面上是符合医药分开这个方向的。这是有文件肯定的,2011年5月商务部发布的《全国药品流通行业发展规划纲要(2011—2015年)》提出,鼓励连锁药店承接医疗机构药房服务和其他专业服务,说白了就是药房托管。2012年以来,湖北、黑龙江、安徽、河南和甘肃等好多省份也先后出台政策支持和规范药房托管业务开展。
  
  但是从2016年以后,各地开始对药房托管变得谨慎了起来。首先是青海卫计委在2016年8月发布《关于进一步规范医疗机构科室管理和医疗技术临床应用管理的通知》,要求严禁医疗机构进行药房托管或承包,此后山东、广东、北京等省市在2017年都对药房托管涉嫌垄断的行为作出规范。而今年,上海和湖北文件上虽然没有采用禁止两个字,但是从文件中基本可以看出药房托管行不通了。
  
  所以我们不得不思考,药房托管为什么从原来的鼓励变成了禁止?很显然,其一,医药分开的要求是切断经济利益,显然药房托管没有达到这个目标;其二,最近全国在推零差率,显然药房托管绕开了零差率政策。那么这时候引出了一个问题,就是医药分开到底能不能切断医和药的经济利益关系。
  
  医药分开是否合理?
  
  从上面的逻辑来看,药房托管就是一种医药分开,而且是医药分开的重要形式,这在国家出台的几个文件里面都写了。但是实践操作上,药房托管并没有切断经济利益关系,这是不是说医药分开本来就切不断医和药的经济利益关系?这说明不是药房托管出了的问题,而是我们需要反思,用医药分开这个手段解决经济利益的问题是不是可行?
  
  我们通过类比来看看其他行业的“分业”的理由。什么时候一个行业会进行“分业”呢?有几个理由:
  
  其一,分工可以提高效率。这是市场经济最基本的理念,为了经济利益而进行行业分开。比如做汽车的公司一般不会同时炼钢,也不会直接去收购矿山。
  
  其二,有监督功能的机构要与被监督功能的机构分开。比如审计师事务所不能审计自己下属的公司。
  
  其三,不同性质的金融资金不得混用。比如长期债务和短期债务不能混在一起,最常见的就是寿险公司和财险公司的分开。
  
  这些行业分开都有必须分开的理由,那医药分开有没有必须的理由支持呢?
  
  我们需要看一看“医”为什么能从“药”受益,如果这个受益是合理的,其实就没有必要分开,如果是不合理的、违反了上面三条中的一条,那么就应该分开。
  
  首先,药品是医疗服务的组成部分,如果医院能够以更低的价格进药的话,医院就能获利益。就好比面包房做面包,面包房能以更低的价格采购面粉,就能获利。没有人反对面包房因为低价采购面粉而获益,也没有人认为采购面粉的和卖面包的应该分开。
  
  其次,药品(特别是处方药)需要医生处方才能出售,所以医疗服务与药品之间存在很强的“搭售”关系。这种关系也很常见,比如修车的时候一般同时会用修理站的配件,不会自己再到市场上买了配件交给修理站来匹配。只要修车行是竞争的,那么这种搭售关系一般情况下也不会被禁止。
  
  最后,医院是消费药品的聚集地,销售量高于一般的社会药房,因此可以获利更多。就像电影院卖爆米花的特别多,运动场边上卖矿泉水的特别多。如果再开个脑洞的话,医院边上除了卖药,还卖鲜花、卖水果的也多,有的医院边上一个小小鲜花门店租金一年要30多万。还有医院边上卖寿衣、寿盒的也多。这么来看,医院不止善于卖药品,还善于卖以上这么多的商品。有个很好玩的例子,去年中秋节的时候贵州有一家医院卖月饼,通过网店创销全国。为什么医院卖以上那么多东西挣钱,都没人质疑,偏偏不让医院挣卖药的钱?
  
  真正的问题出在哪?
  
  为什么我们总是抓住“医”和“药”的利益关系不放?很可能问题不是出在医院卖什么东西上,而是出在医院的地位上,以及卖药的方式上。
  
  公立医院在我国具有行政垄断地位,公立医院占据了85%的医疗服务市场,社会办医的进入存在很高的政策壁垒。医院中聚集了拥有处方权的医生,而社会药店则一般不准拥有处方权。这时,如果公立医院为保护自己的利益,限制处方外流,那么它们的行政垄断地位就蔓延到了药品零售领域。处于垄断地位的医院必然会把药品低价买入、高价卖出,获取垄断差价,这是市场规律。
  
  政府为了限制医院卖药的垄断利润,进行了差价管制,规定购销差价不能太大。但上有政策下有对策,医院为了应对购销差价管制,肯定会将利润化整为零,比如比如本来医院可以获得的购销差价是30%,政府规定药品加成不能超过15%,那医院和医生就会把它分成两个15%,一个明着收,另一个暗着收;实行了零差率,恐怕所有的购销差价都要变成桌子底下的回扣。
  
  在医院具有行政垄断地位的时候,医院自己买卖药品是能够挣钱的,就会低价进入药品、高价卖出药品。如果给医院多一些自主权,医院还可能对药品供应商进行兼并,因为院方是垄断的,药品供应商是竞争的,垄断者要兼并竞争者,这是毫无疑问的。
  
  如果反过来,破除医院垄断地位,展开自由竞争呢?既然医院可以获得高额的购销差价,那么很可能药品供应商自己就开了医院,把购销差价留给自己。随着越来越多的资本进入医疗领域开医院,医院的药品购销差价会被拉低,回到正常。
  
  现在,公立医院为什么愿意把药房托管出去?答案只有一个:把药房托管出去,比医院自己经营药房,收益更大。有下面三种情况:
  
  第一种,有些医院希望通过专业化分工提高效率。医院以租金的形式分得购销差价比直接经营获得的更多,需要指出的是,这时托管药房不一定提高药品价格,来占消费者的便宜。
  
  第二种,有些医院经营药房的能力不高,比如场地短缺,房屋不够,人员也不够,但是公立医院的院长又没有足够的权力聘用人员或者再租其他房屋,所以租用药品配送公司的整套服务更为可行。
  
  第三种,政府规定“零差率”,取消药品购销差价,通过药房托管,把原来的购销差价转变为托管租金的形式,回归到医院了。
  
  药房托管以后可以收取多少租金?可以算三笔帐:第一笔是房子本身的租金,这个相当于社会上一般药房房子的租金。第二笔是医院吸引患者的租金,因为地段好租金当然高,相当于差级地租一。第三笔是医院为了获得更好的租金,可能会更卖力地推销药品,这类似于级差地租二。三笔租金相加会有多少,有实例可以参考:2003年,上海一家民营医院打算把药房托管给一家连锁药店,要求租金为销售金额的20%,而当时该连锁药店称一般社会药店的营利率仅为10%。2005年,南京公立医院的药房托管租金为药品销售额的35-45%;有些医院还要求企业承担医院药房人员的工资,总收益率达到50%。这些数据大致上可以反映,处方垄断权和行政垄断权在药品零售中的租金。
  
  作为一般的市场主体,收取租金、如实入账、如数纳税,是正常的市场行为,大概这也就是2000年国家发文鼓励的这种药房托管的原因。问题是,现在处方垄断权和行政垄断权两个加起来,许多人认为医院收取的租金太高了,造成了市场不公平。那怎么办呢?有人说,不准医院收取托管租金,但这一定会发生吃回扣的事,因为会有很多人要来争取在医院内设立的药房;如果通过政府招标来进行药房托管,租金归政府,实际上跟前一种方式一样会导致灰色交易。
  
  解题之道
  
  “以药养医”本身是个伪问题,医院售卖药品有其合理性。问题主要出现在公立医院的垄断地位上,以及医院限制处方外流上,导致医院从中赚取不合理的利润,进而诱发了“大处方”、“医疗费用攀升”等问题。“医药分开”也许可以作为一个目标,但本身不是手段。如果把目标当作了手段,那么永远是治标不治本。
  
  真正解决问题的方法不是要切断“医”和“药”经济关系,而是要让医院卖药的经济收益回归到正常。打个比方,如果医院经营药品的收益率等于医院卖月饼或鲜花的收益率,那就没有多少人会认为这是个问题了。
  
  具体的解决措施可以考虑以下做法:
  
  第一,推行处方外流,允许患者获取处方,并在院外购药,对医院药房形成竞争。
  
  第二,鼓励在医院附近开社会药店,进一步对医院药房形成竞争。
  
  第三,医生原则上按通用名开药,药店的药师协助患者选择药品,同时对医生处方形成同行监督,缓解信息不对称问题。
  
  第四,医保实行按病种付费,加强合理用药监控,制止医生过度用药。
  
  第五,放松对社会办医机构的准入,包括医保定点的准入,让处方权竞争起来。
  
  第六,统一医院和社会药店药品经营收入的税收政策,让二者在相同条件下公平竞争。
  
  如果这些都做到了,那么医院保留药房也就没有额外的好处了,大家就不会揪着“以药养医”这个问题。医院可以自主选择是自己经营药房,还是委托出去,要看哪个效率更高,收益更大。反过来说,如果医疗服务市场不开放、处方不外流,形成这么高的垄断租金,那么“医”和“药”的利益关系永远扯不清!
  
  特别鸣谢
  
  西安杨森
  
  第一三共(中国)
  
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  辉瑞中国

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