如何做好新时期医保经办工作

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2018-09-13 来源:中国医疗保险 作者:杨艳 浏览:

  来源:中国医疗保险   杨艳
  
  随着国家医疗保障局的正式挂牌和成立,中国的医疗保障工作也进入全新的发展阶段。新时期下,医保工作该如何开展?医改改革该如何推进?医保经办政策该如何衔接与落实?带着一系列的问题与思考, 6月23日《中国医疗保险》杂志社以“新时期医保经办政策的衔接与落实”为主题,举办第十期“医”“保”对话论坛,邀请地方医保政策制定者、医保管理机构及相关专家进行研讨。中国社会科学院经济研究所副所长朱恒鹏在论坛上发表了题为“新时期做好医保工作的思考和建议”的演讲。
  
  新形势下我国医保事业面临的挑战
  
  从目前我国医保基金整体现状来看,医保基金局部吃紧。
  
  一是中国职工在职退休比在逐年下降,退休人员已然成为消耗医保基金的主力军。
  
  二是各地职工人群的抚养比在下降,而且各地的抚养比存在较大的差异,造成这样的问题主要是由于中国的户籍制度带来人口流动,而医保待遇又不能携带。
  
  三是医保基金收入和支出的增速都在下降,医保对基金支出需要加大监管和控制,同时需要进一步优化医保基金的使用效能。
  
  四是在职职工以及退休职工参加养老保险和医疗保险的比例在2009年达到峰值以后开始下降,这个下降趋势反映出一个倾向,很多职工可能只参与了养老保险,并没有参与城镇职工医疗保险。这对我们的医保体制改革提出新的要求。新成立的国家医保局将覆盖新农合、城镇居民、城镇职工、生育险和医疗救助。因此确保城镇职工参与职工医疗保险必然是新时期急需解决的问题。
  
  五是各地职工基本医保基金结余的现状堪忧。由于目前医保基金的结余中,个人账户占大头,而个人账户又不能用于统筹。而在当前公立医疗机构的运行模式下,统筹基金的支付压力只会越来越大。
  
  六是目前公立医院的运营及收费逻辑存在诸多不合理性。目前,很多公立医院的收费并不取决于病情需要,而是取决于当地医保和个人的经济状况。举一个例子,上海城镇职工医保人均筹资水平7700元,而上海三甲医院个人职工报销比例不到60%。毕节人均筹资水平只有2700元,但职工报销比例达到78%。因为上海医保和个人都比较富裕,所以上海三甲医院自费药和自费项目的使用比例较高。而毕节经济相对落后,因此医院的自费项目自然用得少。
  
  此外,中国的医疗资源发展失衡,三级医院过多,且床位过多。公立医院的规模扩张形成卫生经济学上最恶劣的局面----有多少病床就有多少病人。目前中国的住院率已达到17%,过度住院的现象较为严重。而住院率相对较低的一线城市也并非是医院和医保管理有序的结果,而是由于当地医保基金和财政相对充裕,能够满足公立医疗机构的过度的医疗花费需求。
  
  改革正当其时
  
  当前我国医保改革正当其时。首先,大规模人口流动已成为我国经济社会的一个主要特征,且呈常态化趋势。因此现在还需要亟待解决的是农民工医疗保险和养老保险的问题。农民工如果回到户籍所在地,他们的医保将由谁来缴纳?而如果将农民工留在北京、上海等一些城市,他们缴纳的医疗保险和养老保险基金能否转回到户籍所在地?这个技术难度特别大。养老转移接续还有可能实现,但医疗保险由于其保险属性,缴纳的医保基金很难转回到户籍地。其次,目前我国正处在人口结构变化和就业结构变化相对温和的时期,老龄化处于加速之前的平稳期。换句话说,我国的人口还没有完全老龄化。最后,我国社会保险基金仍有回旋余地,从全国总体来看还有一些结余。
  
  因此中国在现阶段推进医保改革恰逢其时,若错过当前的改革时期,越到后面,面临的困难将越多,而改革能够使用的手段也会相对越少。
  
  新医疗保障局面临的挑战与机遇
  
  目前新成立的国家医保局正在面临诸多挑战。一是机构人员尚不到位,队伍建设也面临较大的挑战。二是医保管理经办信息化系统的拆分和完善,以及医保管理和经办队伍的分拆和整合均是下一步需要解决的问题。新的国家医保局尚需要建设和整合自己体系内的信息化系统和经办队伍。三是社保业务还需要跨部门间的协同与整合。总体来看,新医保局当前面临的格局是“新牌局、老对手、旧队友”。
  
  当然,新医保局也迎来了新的发展机遇。首先,“一张白纸上总能画出最美最好的图画”。在这个全新的机构中,领导有新的思路和思维,再搭配精干高效的队伍,则会成就非凡之作。二是新的机构整合了价格、采购、医保管理职能和三保经办的职能,在未来工作推进中将更好地凝聚力量,提高效率。三是目前的领导团队已实现了最佳配置,有希望出现全新的改革思路。
  
  新时期的医保改革思路
  
  按照《十九大报告》提出的总体思路,“打造共建共治共享的社会治理格局。提高社会治理社会化、法治化、智能化、专业化水平。”我国现行医改思路很明晰,即“供需分离,管办分开”。供需分离的逻辑很简单,即负责医疗服务供给和医保买单的部门分离。而管办分开目前只搭建好了框架,但总体还是行政主导体制。
  
  那么新时期的医保该怎么管理呢?
  
  首先,在可以预见的未来,较为理想的结果是建立以医保管理局行政权力加持的,政府主导经办队伍为主体的,市场化组织(商业保险公司)为补充的,信息化为支撑的社会医保经办体制。
  
  其次,建议医保转变理念,进一步完善异地就医结算,并做大结算平台。异地就医结算平台是未来医保重要的技术手段之一,该技术手段的进一步完善,将为推行新兴医保支付方式奠定基础。同时,异地就医的实时结算,也将打破区域化的医疗服务供方的行政垄断,提高医疗服务供给效率。
  
  最后,医保要实行真正的改革。一是要改革现有的医保体制,实施医保医师制度,并鼓励地方探索新型的支付模式。建议医保部门结合国务院出台的鼓励“互联网+医疗健康”的文件,将医生在网上开的电子处方也纳入到医保支付范围内。二是社会医保和商业保险强强联合,社会医保主要保基本,商保作为补充,搭建多层次医疗保障体系。三是放开处方药的网上销售,允许医生网上诊断和处方,以及电子处方上传。四是医保向在网上诊断的医生支付诊疗费。五是将民营和新兴医疗服务业态纳入医保定点,探索新型的医保支付模式。
  
  中国医保改革路途虽然艰辛,但心向往之,行必能至。
  
  特别鸣谢
  
  天普药业
  
  赛诺菲
  
  辉凌药业
  
  康缘

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