医保监管学问大 行业专家来说话 | “医”“保”对话论坛第11期

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2018-08-29 来源:中国医疗保险 作者:杨梓 浏览:

  医保业内同仁们常有一个说法:“三分靠政策,七分靠管理”,而新成立的医保局也专门设立了监督部门——基金监管司,可见监管工作对于医保的重要性。面对定点医院和定点药店,甚至有时候是参保人自身,层出不穷的骗保方法与行为,医保部门如何见招拆招,做到有效监管,守住我们的救命钱?医院又如何积极应对,做好自身管理?8月25日,由《中国医疗保险》杂志社主办的“医”“保”对话论坛第11期来到沈阳,以“‘两定’机构的医疗服务行为监管”为主题进行研讨,助力新时期医保工作。

  论坛邀请人社部信心中心社会保障系统管理处处长景玺、上海市医疗保险监督检查所所长张明、沈阳市医疗保障事务服务中心监管处副处长李光华、东软集团产品总监赵鹏、北京医院医保办主任张群、首都医科大学附属北京友谊医院医保办主任赵冠宏等6位专家做专题演讲,来自医保管理部门、医疗机构、监管软件服务商、药店等近120名专业人士参加了论坛。

  景玺处长站在国家层面对大数据在医保监管中的运用做出了全景式的展示,介绍了医疗服务智能监控的具体措施,指出目前还存在数据质量不高、数据应用不够充分、数据安全保障需提高等问题,同时也认为将来大数据与人工智能相结合,会在医保的支付方式改革、信用管理、药品谈判等方面具有广阔的应用前景。

  上海的医保监管独立于医保经办之外,张明所长带来了上海独特的“海派经验”。上海从完善法律法规、加大惩处力度、提高信息化监控能力、执法规范化管理等方面入手,对医保基金、医疗服务、医务人员实现了全过程监管,同时加强医保欺诈案件查出移交的工作力度,与多部门协同合作,多措并举,保障基金安全。

  李光华副处长介绍了沈阳市基于DRGs的监管之路。沈阳市采取先管理后付费的方式,在管理中推进付费。在基于DRGs智能审核监控方面,建立统一的数据标准与规范,根据DGRs的分组特点采取对各组分类管理的审核模式,基于循证医学对相应组进行监控,对不同的组别进行医疗质量、过度医疗、分解住院等不同问题的核查。沈阳基于DRGs的监管方法比较科学,和医院达成共识,将监管延伸到医院,效果显著,提供了可借鉴的优秀经验。

  东软集团作为中国领先的IT解决方案与服务供应商,除了在医院HIS系统有突出建树外,在医保监管方面也做出来积极的探索。赵鹏总监站在技术支角度,主要从数据分析和监管的角度分享了大数据在沈阳DRGs监管和分析中的应用。此外东软不仅提供IT方面的技术支持,同时还配备了相关的医保业务专家与审核医生的知识库,专家团队的配备为业务的开展提供了智力支持。

  张群主任从自身工作经验出发,认为在新时期的形势下,医院应该从医疗物价与收费、医保支付方式、商保的辅助作用和医院的信息化管理等四方面加强管理,将支付方式改革等医保政策的外部管理优化为医院自身的内部管理,外部的监管自然会化解于无形,医保与医院之间的关系也会更加协调。这应该是所有医院努力做到的。

  赵冠宏主任同样认为,监管不应该是一个“上有政策,下有对策”的事情,一定要认清处罚的目的不在于处罚本身,而在于督促改进,对于医保监管,医院一定要摆正态度,正确对待。同时,监管不仅要面向两定机构,还应该有对于参保人的政策宣传,发挥社会监督的功效,可以弥补专业监管人员人力不足的状况,提高监督效果。

  互动环节,6位专家与嘉宾就医保协议管理如何执法、特药的药店供应如何监管、数据提取、对参保人的监管与处理等问题进行了深入交流,论坛详细内容与专家观点会后我们将整理成文,于近期发表在中国医疗保险(ID:zgylbxzzs)微信公众号当中,欢迎关注公众号,第一时间获取论坛精彩内容!

  特别鸣谢
  天普药业
  赛诺菲
  康缘药业
  辉凌医药

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