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来源：中国医疗保险 雷咸胜
《中国医疗保险》杂志社于5月19日在西安召开了第九期“医”“保”对话论坛，论坛以“完善医保监管提高医疗服务质量”为主题进行交流与探讨，本文是依据专家的演讲整理而得。
新农合制度作为全民医保的组成部分之一，2003年全国试点推广，为广大的农村地区编织了一层保基本的医疗保险网，支付了数亿农民所享受的医疗服务，发挥了重要的作用。新农合作为医疗服务的购买方，一方面要发挥医保基金的激励作用，鼓励医疗机构提供优质的医疗服务；另一方面也要防范购买服务失效的问题，需加强对供方的监管。随着社会发展，逐步与城镇居民医保整合为城乡居民医保，实现六统一，但新农合摸索积累的农村医疗服务监管经验还是非常有借鉴和参考价值的，为各地医保系统提升管理水平提供支持。
供方的主要问题一是服务行为不规范，如服务过度、不足、不当或不合理用药和不合理检查等。二是收费行为不规范，如虚设服务项目、扩大执业范围收费，药品、医用耗材和医疗服务价格违反国家或省级部门的最高限价或定价，以及分解、重复、升级收费等。三是补偿行为不规范，如不认真查验参合患者身份，纵容冒名就医；造假病历、虚挂住院病人；分解处方和分解住院，以及将不可补偿的目录外药品或服务项目篡改为可补偿的药品和服务项目。对此监管的手段主要有法律手段、经济手段、行政手段和行业手段，具体的监管措施主要包括对定点医疗机构准入与内部制度建设的监管；按照行业标准对医疗服务质量的监管；加强经办机构对定点医疗机构的费用审核监管和不同支付方式的监管。
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对定点医疗机构准入与内部制度建设的监管
新农合对定点医疗机构建立了准入退出的机制，按照方便就医、布局合理、技术适宜和公平竞争的原则来选取定点医疗机构，新农合定点医疗机构需要符合一定的准入条件，如具有卫生行政部门颁发的《医疗机构执业许可证》；具有医疗机构相关专项医疗技术许可证和专项业务许可证（合格证）；规章制度健全，业务管理规范；服务质量和服务态度好；重视医德医风建设，社会评价较好以及愿意成为新农合定点医疗机构，严格执行新农合的相关政策、制度和规定等。在具体的程序上，按照自愿申报、审核确认和动态管理的流程，其中动态管理依据实际情况可以续约，对于严重违规的将暂停或取消其定点资格。
因农村医疗卫生资源有限，市场竞争很不充分，故原则上确定新农合定点资格时遴选性不强，须敦促定点医疗机构加强内部制度建设，以符合新农合的监管要求。一是敦促其健全完善常规管理制度，主要是与医疗质量、医疗服务、医疗安全和收费管理有关的制度，如医疗管理制度、病历管理制度、医疗安全管理制度、传染病防治管理制度、药事管理制度、财务核算管理制度和信息管理制度等。二是健全完善与新农合管理直接相关的制度，主要是服务合同、工作规范（诊疗规范、药品使用规范、费用补偿行为规范）、审核制度（医疗服务质量审核、医疗费用审核）、双向转诊制度和奖惩制度等。
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按照行业标准对医疗服务质量的监管
用行业标准对医疗服务的监管主要是对用药和检查是否合理的监管。定点机构的用药是否合理主要通过处方评价和病历审核来确定，如对处方进行抽样分析，按处方号抽取一定时间（月或年）、一定数量（100张或30张）的处方，进行用药是否合理的定量分析评价。一些常见的用药问题见下表所示。
对于提供的检查而言，从必要性、安全性和经济性三个角度考量是否合理，有三个重要的检查指标，分别是检查费用占就诊病人费用的比例、检查费用占医疗机构收入的比例和检查项目的阳性率或阴性率。针对不合理的检查存在一些判断的标准，如临床上不考虑病人及费用使用效果，辅助检查没有选择性，无指征地进行全方位辅助检查；在选择诊断手段及治疗方案时，不把疗效放在首位，做辅助检查项目不是由低到高进行，如无原则地使用B超、CT、核磁共振等，进行无疗效的治疗、手术；辅助检查项目与临床症状、体征或病情记录不相符；辅助检查项目及治疗项目与该病诊断依据不符；同一辅助检查项目在较短的时间内反复使用；一次进行多个（3个以上）部位器官的检查项目；已经明确诊断，但仍进行不必要、重复的各种检查；使用没有确切疗效的治疗技术，如无指征使用血疗、氧疗、音乐疗法等。
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加强经办机构对定点医疗机构的费用审核监管
经办机构对定点医疗机构的审核主要有一般性的审核、特殊内容的审核和支付责任审核。一般内容的审核主要有是否人为放宽住院标准，延长住院日和进行不必要的治疗；检查项目是否必要和合理；药品价格和医疗收费包括床位费、手术费、药品价格等，是否执行物价部门规定的标准，有无擅定价格和分解收费；鉴定大处方、人情方，主要鉴定一张处方的总金额是否超过规定的标准，处方所开药品是否与病情相关；鉴定自费药品、自费检查、自费治疗项目；审核病情与治疗方案的合理性，政策掌握与方案执行的合理性，包括起付线、补偿比例、补偿范围和项目等。特殊内容的审核包括参合患者是否借证就医、冒名就诊等；审核一些较大型检查项目，如彩超、CT等；审核转外地就医、外伤等。而支付责任的审核如车祸伤，应由肇事方或商业保险公司支付；工伤，应由劳动保险支付；医疗事故引起的医疗费用，应由有关医疗事故责任方支付；计划生育手术并发症，应由相关部门支付；审核其他不予补偿的费用等。
经办机构审核的资料主要有病历、处方、化验单、费用清单、出院小结、财务收入报表、特殊检查材料、身份证明及结算材料等，如下表所示。
就审核的重点环节上，主要是住院确认核对、病历医嘱抽查核对、重点项目调查、费用支付复核验收和特殊项目费用。
就具体的审核方式而言，主要有现场审核、网上审核和电话审核，每种审核方式都有其优缺点。
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不同支付方式的监管
新农合的支付方式主要包括住院按项目付费、按病种付费、按床日付费，及门诊按人头付费等，每一种支付方式会向供方传递正向或负向的激励，所以每种支付方式的监管侧重点不同，各种支付方式下常见问题及监管要点如下表所示。
我国医疗服务体系薄弱的环节主要在广大的农村地区，尤其是贫穷偏远的地方。随着城乡医保整合的推进和乡村振兴战略的开展，农村地区的医疗服务迎来了新的发展契机，在增强农村地区医疗服务能力的同时，也要协同推进农村医疗服务的监管。加强对农村地区医疗服务的监管可以提高医疗服务质量和服务水平，确保参保农民获得安全、有效和优质的医疗服务；控制医疗费用的不合理增长，提高医保基金的使用效率和参保农民的受益水平；改善参保患者对于医疗服务和医保制度的满意度。未来医保监管应该更加重视法治化，在法律框架下实施监管；加强监管的信息化与智能化，能够及时准确地发掘问题；同时实现支付方式改革科学化，向定点医疗机构及人员传导正向激励，在事前转变医疗行为，实现控费目的，而非着重依赖事后稽查扣费。
（本文图表主要来源：卫生部农村卫生管理司、卫生部新型农村合作医疗研究中心：新型农村合作医疗管理指南（2007年），北京，2007年3月；卫生部新型农村合作医疗研究中心、卫生部项目资金监管服务中心：新型农村合作医疗监督管理指导手册（2011年版），北京，2011年5月）。
特别鸣谢
亿帆医药
天普药业
哈药集团
费森尤斯医药
