商业保险在医疗保障体系中的功能定位

　　回顾国内商业健康保险发展历程，从1949年发展至今，可划分为6个阶段。

　　一是孕育阶段（1949-1979年）

　　伴随新中国诞生我国即成立了国内第一家保险公司，那就是中国人保。在此期间，我国逐步建立了与计划经济体制相适应的公费医疗、劳保医疗和农村合作医疗等制度，但1959年起，整个国内保险业务停办，仅保留了部分对外的保险业务，商业保险的发展基本处于空白。

　　二是萌芽阶段（1979-1993年）

　　随着市场经济的逐步建立，城市公费医疗、劳保医疗开始改革，农村合作医疗急剧收缩。公费医疗和劳保医疗逐渐与新型经济体制不相适应，开始医疗控费、个人缴费、社会统筹等探索。与此同时，1979年国内恢复保险业，1982年中国人保开办了第一单商业健康险——“上海市合作社职工医疗保险”。

　　三是初步发展阶段（1994-1997年）

　　公费医疗和劳保医疗费用持续大幅上涨，国家和企业不堪重负，城镇职工医疗保险开始探索。1994年，开始两江试点。在这一期间，中资商业保险公司陆续成立，外资公司友邦人寿也在部分地区开展业务，个人附加定期重大疾病保险于1995年首次推出。

　　四是快速发展阶段（1998-2003年）

　　公费和劳保医疗制度逐步被新的社会医疗保险制度取代，全面推行社会医疗保险制度改革，新型农村合作医疗制度开始探索，商业健康保险的供给主体继续增加，有资格经营商业健康保险的主体增加到60个以上，健康保险产品更加多样化。

　　五是专业化发展阶段（2004-2008年）

　　城镇居民医保、城乡医疗救助制度相继建立，新农合全面推开，与城镇职工基本医保共筑基本医保制度。以2004年中国保监会批准设立人保健康等专业健康险公司为标志，改变了商业健康险依附于寿险和财险的状态，开始进入专业化经营时代。2006年，保监会颁布《健康保险管理办法》，规范商业健康保险经营。

　　六是融合发展阶段（2009年至今）

　　2009年，新一轮医药卫生体制改革启动。以城镇职工、城镇居民、新农合为主体的多层次医疗保障体系逐步完善，并实现全民覆盖。与此同时，党中央国务院和相关部委相继出台系列文件，鼓励和支持商业健康险发展，引入商业保险机构承办城乡居民大病保险，推动商业健康保险积极参与“健康中国”建设，在国家民生保障体系建设中发挥更大作用。

　　近年来，国内商业健康保险实现快速发展，但同时也存在一些制约和问题。

　　任何一个国家商业健康保险的发展，与国家社会医疗保障模式的选择和发展密不可分。对我国医疗保险制度政策进行梳理，从发展脉络可以看到，商业健康险在我国多层次医疗保障体系中承担的作用愈加重要，功能定位逐步明确。特别是新医改启动以来，国家明确提出要“加快建立和完善以基本医疗保障为主体，其他多种形式补充医疗保险和商业健康保险为补充，覆盖城乡居民的多层次医疗保障体系”，要求“积极发展商业健康保险”，“在确保基金安全和有效监管的前提下，积极提倡以政府购买医疗保障服务的方式，探索委托具有资质的商业保险机构经办各类医疗保障管理服务”。

　　2016年，《“健康中国2030”规划纲要》出台，指出要“丰富健康保险产品，鼓励开发与健康管理服务相关的健康保险产品”。“到2030年，现代商业健康保险服务业进一步发展，商业健康保险赔付支出占卫生总费用比重显著提高。”

　　目前，全行业近150家保险公司经营健康保险业务，涉及财险、寿险、养老保险和专业健康保险公司。2017年，商业健康保险原保费收入4389.5亿元，赔付支出1294.8亿元。保险产品涵盖医疗保险、疾病保险、护理保险、失能收入损失保险、医疗意外保险等类型。在经营商业险的同时，商业保险机构还积极参与城镇职工基本医保、城乡居民基本医保、大病保险、补充医疗、医疗救助、长期护理、疫苗保险等经办管理。

　　2017年，商业保险机构承办了全国90%以上的大病保险，服务覆盖全国31个省（区、市）的10.6亿人，实现保费收入388.6亿元；参与全国560个县（市、区）的基本医保经办管理，服务覆盖城乡居民1.81亿。2016年国家启动长期护理保险制度试点以来，15个试点城市中，商业保险机构已经参与经办管理或者方案中明确引入商业保险机构经办的有13个。

　　但是，个人认为目前商业健康险在多层次医疗体系中功能的发挥还存在一些制约因素：一是定位不够明确，商保与社保的界限还需进一步明确；二是发展不够充分，还不能满足人民群众多层次的健康保险需求，2017年商业健康险保费收入仅占卫生总费用的8.72%，赔付支出仅占卫生总费用的2.16%；三是参与社会医疗保险经办管理领域有限，局限于大病保险，2017年经办管理基本医保基金规模仅占当期基本医保基金总规模的1.49%；四是参与的程度不深，专业技术优势难以有效发挥；五是专业化程度较低，财产险、寿险、健康险混业经营，较缺乏商业健康保险专业化经营的政策和市场环境。

　　商业健康险是我国多层次医疗保障体系的重要支柱之一，今后可扮演7个角色。

　　在探讨商业健康保险在国家医疗保障体系当中的定位问题之前，应将商业健康保险和商业健康保险机构区分开来。应该认识到，商业健康保险绝不仅仅是社会基本医疗保险有限的、简单的补充，而应该成为我国医疗保障体系的重要支柱。

　　党的十九大报告提出，要加强社会保障体系建设，按照兜底线、织密网、建机制的要求，全面建成覆盖全民、城乡统筹、权责清晰、保障适度、可持续的多层次社会保障体系。而新一轮党和国家机构改革将成立国家医疗保障局，赋予医保管理部门更多职责，对医保管理也提出更多要求。在此背景之下，未来商业健康险的角色可以从7个方面展望：

　　第一

　　补充保障的主要提供者

　　商业健康保险是我国多层次医疗保障体系重要的组成部分，随着基本医保边界逐步清晰，在确保基本医保长期可持续发展的同时，商业健康险将来应该是解决群众基本医保之外医疗费用负担的重要支柱。

　　第二

　　经办服务的重要提供者

　　商业健康保险不应该只是社会基本医疗保险经办服务的参与者，而应该成为我国医疗保障体系中最主要的经办服务提供者之一。国家新一轮机构改革已经启动，对医疗保障经办管理服务中的各项角色功能进一步厘清。未来，医疗保障局可担任“规则制定者”，医保经办机构担任“游戏裁判员”，商业保险机构可担任医保经办的“运动员”。

　　第三

　　技术服务标准制订的重要参与者

　　商业健康保险作为医保经办管理的专业技术力量，要充分发挥在精算、风险管控等方面技术优势，积极协助医疗保障局和医保经办管理机构研究制定技术服务标准，完善多元化竞争经办运行规则和有效激励约束的付费机制等。

　　第四

　　医疗风险管控的执行者

　　商业健康保险在市场机制的引导下，通过构建线上审核与线下巡查相结合，事前警示、事中监督、事后审核的全流程风险管控体系，加强对机构和患者的医疗行为监控，管控风险、控制费用。

　　第五

　　与卫生服务提供者关系的探索者

　　利用商业保险机构兼具风险保障和投融资功能，连接健康产业供需两端，融通整合产业链条上下游资源的天然优势，积极探索与卫生服务提供者构建更有效率的合作关系，比如健康管理组织等。

　　第六

　　医保多元治理的重要参与者

　　商业健康保险作为医保经办管理服务的主要提供者，在实现医保“管办分离”、将政府医保管理部门从具体事务操作中解脱出来的同时，也将政府与参保对象、与医疗服务机构之间的矛盾隔绝开来，缓解社会矛盾，有利于改革的顺利推进，有利于提升社会治理水平。

　　第七

　　医保管理新技术的探索者

　　为实现以上角色的功能发挥，提出四点建议：一是加快推进医保“管办分开”，引入专业健康保险机构参与基本医保经办管理，加速构建多元经办、多方竞争的新格局；二是尽快厘清社保与商保业务边界，进一步强化合作与衔接，构建多层次医疗保障体系，进一步提高保障水平；三是全面推进异地就医联网结算，发挥商业保险机构全国网络体系优势，合作开展异地就医医疗核查，加强转外就医风险管控；四是加快推进商业健康保险系统与社保系统的互联互通，统筹推进“社保+商保”一体化经办管理，提高医疗风险管控能力。