医疗保险门诊统筹的发展与挑战

　　2009年人社部印发了关于开展城镇居民基本医疗保险门诊统筹的指导意见，进一步扩大城镇居民基本医疗保险制度受益面，切实减轻参保居民门诊医疗费用负担，逐步开展城镇居民基本医疗保险门诊统筹工作。截止目前居民医保门诊统筹已经全面展开，职工医保门诊统筹也在部分省市逐步启动。随着门诊统筹工作的逐步推进，在当前医改工作形式下，如何通过门诊统筹及其支付方式改革提高门诊保障绩效，减轻参保群众负担是一个亟待解决的问题，尤其是在机构改革和三医联动医疗改革的大背景下，如何做好门诊统筹，使医保的共济分担功能惠及广大参保群众，又能确保医保基金平稳运行，有效防范基金风险，是摆在医保部门和医院管理者面前的时代课题。

　　为进一步探讨医保门诊统筹和支付方式改革的发展方向以及要面临的挑战，2018年3月23日《中国医疗保险》杂志社在珠海举办了以“门诊统筹及其支付方式改革”为主题的医保对话论坛（第七期），邀请医保行政部门、医保经办机构、医院院长等人士开展研讨，现将主要观点总结如下。

　　一、门诊统筹的启动和发展

　　2003年新农合和2008年城镇居民医保成立之初，基本医保主要是以保障住院和大病起步，虽然职工医保设立个人账户,新农合也建立了相近于个人账户功能的制度，但是个人账户对门诊的保障作用比较小。门诊就医因其独特的特点，如单次费用较低、就医频次高等，所以在医保管理制度设计最初也主要是考虑保障参保人住院和大病的医疗保险费用，有效化解参保人的住院和大病就医压力。但随着经济社会发展和住院医疗费用保障水平的不断提高，推进门诊统筹发挥医保基金统筹共济的作用，同时结合分级诊疗和医联体建设，发挥基层医疗机构健康守门人的左右，减轻个人账户的弊端，门诊统筹的必要性不断凸显，所以人社部于2009年和2011年先后发文，要求各地进一步推动门诊统筹工作。目前居民医保门诊统筹，已在全国范围内开展，职工医保门诊统筹因牵扯到个人账户，各省正处于改革和试点的阶段，各省进度不一。

　　二、关于门诊统筹和支付方式的关键问题

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　　门诊统筹保障机制的定位和支付方式

　　对于基本医疗保险来说，是先应该解决疾病的经济风险的问题，还是应该关注在就医风险上呢？通过目前医保数据分析，现在的医保制度在保障参保人就医经济风险方面已经有了很大成效，因为基本医保已经覆盖住院和大病医疗费用，报销比例也比较高，对于门特、门诊慢病各地也纳入基本医保保障范围，普通门诊经济风险对个人来比较小的。如果为了体现福利，或者提升参保人的积极性，个人账户设立等政策也起到一定的作用。所以开展开展门诊统筹的目的，首先要目的应该是通过改革和加强医保的管理，把有限的医保基金用在更好的医疗服务上，引导形成更好的医疗的环境，为广大参保人购买更好的医疗服务，切实减轻参保居民门诊医疗费用负担，发挥医保基金的互助共济作用。有效推进医保支付方式改革，提高医保基金使用效率，确保医保基金稳健安全运行。

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　　门诊统筹如何做好与其他政策衔接

　　一是必须严格限定门诊统筹的保障范围界定。明确门诊统筹保障水平和保障范围，门诊统筹如果报销比例比较低，保障范围窄，对于参保人的吸引力就不大，如果报销比例高、保障范围广，可能引起基金的承受能力不足，作为医保管理者如何把握和引导门诊和住院的比例、门诊和住院医保基金的比例，都是需要关乎医保工作成败的关键问题。所以对门诊的保障范围和保障水平要做科学的测算和分析，既要确定适度的门诊保障水平，发挥基层医疗机构健康守门人的作用，有效缓解大医院住院就医的压力，又要严格限定门诊统筹的保障范围，避免泛福利化的倾向，保证基金平稳持续运行。

　　二是个人和政府筹资的合理分担分担问题。国内外的经验表明，医疗保险必须强调权利和义务的对等，要形成个人和政府的合理分担机制。居民医保门诊统筹筹资方面，现在大部分地方都是直接从统筹基金里面划出一定的比例建立门诊统筹，对参保人员也确定了一定的起付线、共付比例和最高支付限额。职工医保方面，目前统账结合的模式，既有历史的原因，也有许多需要解决的问题，如何合理确定政府和个人在筹资方面合理分担机制，逐步实现从统帐结合的制度模式向统帐合一的制度模式转变，是下一步需要改革和探索的问题。

　　三是职工医保门诊统筹与个人账户的衔接问题。目前总体看，职工医保基金运行总体平稳，每年收入增幅高于支出增幅，当期运行略有结余。但从个人账户与统筹基金的关系来看，个人账户收入与统筹基金收入之比却在下降，整个基金筹资的增长主要来源于单位缴费的增长，个人账户的缴费长期维持在一个比较低的水平。可以说职工医保制度建立以来，个人缴费方面调整较小，而个人账户结余与统筹基金之间的结余之比反而出现了上升，个人账户结余资金在医保统筹金占的比例越来越高。个人账户本身不具有社会医疗保险本身的本质属性，缺乏互济性，个人账户基金对医疗保险的社会统筹没有贡献，没有体现出权利义务的对等关系。

　　同时，目前很多地方没有建立职工医保门诊统筹，导致一部分个人门诊的负担比较重的，特别一些慢性病的患者。在住院费用能报销而门诊费用主要靠个人账户支付的情况下，许多没有必要住院的患者尽可能通过住院代替门诊的治疗，部分医院也在利益的驱动下诱导患者尽可能住院，进一步增加了医保基金的负担。所以需要逐步调整和完善职工医保个人账户，通过建立门诊统筹来替代个人账户。但是如何做好职工医保门诊统筹和个人账户改革的有效衔接，也是需要进一步探讨和重视的问题。

　　四是门诊统筹支付方式的匹配问题。目前门诊收费主要是按项目付费，开展门诊统筹后，将会进一步的释放门诊就医需求，门诊医疗费用对统筹基金的支付压力将是巨大的，必须要进一步推行以总额控制为主的支付方式改革，从由按项目付费向按人头、按病种、按床日付费的转变，同时还要结合分级诊疗制度和家庭医生签约服务制度，发挥基层医疗机构健康守门人的作用，建立和完善基层首诊，双向转诊的分级诊疗制度，实现医保基金高效、稳定运行。这也需要对支付方式改在从制度设计到机制保障都要做好规划和设计，目前看需要协调和解决的问题多且复杂。

　　五是门诊统筹与其它卫生政策的衔接问题。对于门诊保障来说，体制机制建设的非常重要，要实现与把各项制度政策和管理政策相互融合，形成有机统一的门诊保障管理机制。尤其是需要做好与全科医师制度、家庭医师签约服务、分级医疗体系建设等卫生政策的衔接。落实基层医疗机构健康守门人的责任，形成基层首诊制度，双向转诊的分级诊疗服务体系，才能既保证医保基金安全有效运行，又实现分级诊疗、有序就医的医改新格局。

　　三、门诊统筹和支付方式改革面临的挑战

　　一是随着门诊统筹的推进，门诊就医需求将得到进一步释放，就医人次不断增长，如2017年全国基本医保住院人次超过2亿，门诊就医人次超过80亿，这对医保经办管理能力提出进一步需求，目前的医保经办能力能否承接这么大的工作量是医保经办部门要面临的巨大挑战。

　　二是广泛开展门诊统筹后，医疗需求不断释放，门诊医疗费用不断增长，基本医保基金是否可以承担并充分发挥互助共济的功能。从居民医保发展的过程看，从无到有建立的过程中，每年都是的就医人次增长在40%左右，门诊统筹开展也必将面临就医人次快速增长的局面，对医疗机构是否可以提供充足的医疗服务，医保基金是不是可以承受并稳健运行，这需要提前做前瞻性的一些研究。

　　三是门诊就医与住院就医的特点差异，要求建立与住院就医不同的医保经办和支付方式管理体制。但目前门诊统筹还是延续与住院就医同样的管理方式，如果要全面推进门诊统筹，尤其是增加了药店购药这一方面，需要重新建立和完善门诊就医管理体制。

　　四是医保信息系统的支持问题。目前基本医保系统主要是服务住院医疗费用，同时兼顾门诊大病，随着门诊统筹就与需求的进一步释放，医保信息系统能否支撑这么庞大的信息交互量，确保医保结算稳定运行，都需要对医保信息系统的发展做进一步的整合和设计。

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