看了河北这段话才明白,城乡医保整合该这么做!

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2018-02-01 来源:中国医疗保险 作者:廖化 浏览:

  河北城乡居民医保整合工作起步较早,2015年开展整合试点,2016年开展机构整合,2017年全省统一的医保信息系统正式上线运行,标志着全省城乡居民医保整合顺利完成。在整合的过程中出现了哪些问题?经办能力建设如何跟上?有哪些经验教训?

  2018年1月14日,在《中国医疗保险》杂志社主办的第6期“医”“保”对话论坛上,河北省医保局综合处处长程志平详细介绍了该省的城乡居民医保整合情况。

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  整合情况

  国务院对城乡整合的指导意见是“六统一”(统一覆盖范围、统一筹资政策、统一保障待遇、统一基本医疗保险目录、统一定点管理、统一基金管理)。显而易见,这是一件复杂的系统工程,河北能够整合成功,经验自然不少,小保着重介绍其中两条:一是注重信息化系统建设;二是注重政策的有效衔接。

  首先,河北的实践经验告诉我们,应该将医保信息化建设放在首要位置。大家知道,医保工作高度依赖信息化系统,参保、缴费、监控、异地就医及报销等各个环节都离不开信息系统的支持。从参保人的获得感来看,整合后只有医保信息系统能够满足经办服务实际需要,才可以说整合成功。

  河北以数据统筹促进管理统筹,将整合政策在信息系统上先行先试。2016年2月,在全省统一开发部署城乡居民医保系统,研究制定了在省平台部署参保登记和缴费系统,在市平台部署待遇支付、联网结算系统的方案。按照标准统一、资源共享、数据集中、服务延伸的要求,要求各地整合城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗管理信息系统并进行改造升级。到2017年4月各市全部部署了统一的城乡医保业务系统,标志着全省城乡居民医保整合顺利完成。

  但信息系统的整合完善并不是件简单的事情,过程中还是出现了诸多结算、报销等方面的问题。所以,信息系统建设是个关键工作,也是个需要不断调整完善的长期工作,应该给予更多的重视,提前做好设计规划。

  其次,政策衔接必须做到位。新农合和城镇居民医保的政策有很大不同,前者框架简单、易懂易操作,后者相对复杂,在报销范围、报销比例、起付线、封顶线等方面都存在差异。为保证整合后参保人待遇不降低,确保整合后制度顺利运行,需要根据实际情况,不断完善相应配套政策。

  如河北积极调整完善医保政策,对原新农合中属国家基本药物的乙类药品全部按照甲类药品报销支付。做好医保目录政策与原新农合在县、乡报销政策的衔接,在县乡医疗机构就医,500元以下的诊疗项目及相关耗材,按照甲类全部纳入医保支付范围予以支付。对由于就医习惯,参保居民到相邻县医疗机构就医的,按照在本县域内同级别医疗机构报销政策执行等,实现了原新农合与城镇居民医保的双轨制向城乡居民医保单轨制的平稳过渡。

  此外,程处长还强调了经办机构的整合统一和加强医疗服务实时监控的重要性。

  河北城乡居民医保整合起到了最大公约数的作用,达到了预期效果:参保人数增加,医保基金存量增大,抗风险能力增强;医保目录拓宽,待遇水平提高;解决了重复参保问题;看病就医更加方便。

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  问题和建议

  医保整合并不能一蹴而就,河北的改革还在路上,还有几个比较突出的问题待解。

  一是医保经办场所、服务设施等硬件条件尚需改善,服务流程有待优化;

  二是基层经办能力不足,人员业务素质偏低。县级医保经办也就十几个人,却承担着一个县几十万人的参保登记、待遇报销、异地就医管理、稽核监控等工作,难免存在工作盲区;

  三是经办信息化水平低,运用信息化手段管事、管钱和防控风险能力不足。

  最后,程处长提的两点建议很有代表性,反应了许多地方医保工作者的心声。

  建议一:国家应放开药品目录对基层医疗机构的限制,保障基层药品供应。

  建议二:参保扩面不能天天提档加速,设定一个比例下限就好。

  今年是中国特色社会主义进入新时代的开局之年,在中国经济由高增长向高质量转变的同时,有专家表示,全民参保的“量”够了,该关注“质”了!

  特别鸣谢
  亿帆医药
  天普药业
  哈药集团
  费森尤斯医药

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