城乡医保整合后，经办管理咋跟上

　　《国务院关于整合城乡居民基本医疗保险制度的意见》（国发〔2016〕3号，以下简称“3号文”）要求整合城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗两项制度，理顺管理体制，建立统一的城乡居民基本医疗保险制度。截至目前，全国31个省份出台了整合方案，23个省、80%以上地市、11亿人口、80%参保人群，纳入社保部门统一管理。随着统一的城乡居民医疗保险制度的运行，在政策整合、经办管理管理、基金风险防控、信息系统建设等方面都面临着新的挑战。

　　为进一步探讨新的制度形式下，医保经办机构和医疗机构如何密切协作，妥善应对制度变革，防控基金分风险，确保城乡医保制度稳健运行，2018年1月14日，《中国医疗保险》杂志社在北京举办了以“城乡医保整合对经办管理的影响”为主题的医保对话论坛（第六期），邀请人社部、社保中心、河北省医保局、江苏省医保中心、徐州市人社局以及河北省人民医院等人士围绕主题展开讨论和交流，现将主要观点进行总结。

　　1城乡医保制度整合的迫切性

　　我国医疗保险制度经历了一个长期认识、不断探索到逐步完善的过程，从1994年江苏镇江、江西九江的职工医疗保险制度改革试点开始到1998年国务院颁布《关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》（国发〔1998〕44号），从2003年《国务院办公厅转发卫生部等部门关于建立新型农村合作医疗制度意见的通知》（国办发〔2003〕3号）的公布到2007年国务院颁布《关于开展城镇居民基本医疗保险试点的指导意见》（国发〔2007〕20号），我国在不同的历史时期建立了针对不同人群的医疗保险制度。随着经济社会的发展，城乡分隔的制度分设、体制分隔、经办分散的“三分”格局产生了的弊端越来越明显，重复参保、重复补贴、重复建设的“三重”等问题不利于保障公平性、适应流动性和实现可持续性。

　　2

　　城乡医保整合的政策实践

　　城乡医保整合工作是一项系统工程，按照3号文的要求，在基本政策层面实现“六统一”。纵观各地的整合实践，基本按照“筹资就低不就高，待遇就高不就低，目录就宽不就窄”的原则，平滑处理两项制度的差异，实现制度平稳的并轨，增强了参保人员的获得感。具体体现为：

　　在统一覆盖范围方面，打破城乡二元身份界限，实现城乡居民医保制度的全覆盖。

　　在统一筹资政策和待遇水平的方面，实现均衡筹资负担和提高报销比例。大部分地区采取一制一档的方式；部分经济发展水平差异大的地区，在原有筹资和待遇差距大的情况下，采取一制多档的方式。整体而言，制度调整实现农村居民医保待遇的提升，例如上海农村居民待遇水平提升了20%，北京提高了30%左右。

　　在统一医保目录方面，坚持就宽不就窄的原则，统一扩大了参保人员的临床用药选择。例如河北、山东、广东，基本实现了医保目录的翻倍增加。

　　在统一定点管理方面，打破了区县条块分割，新农合由原来的县级统筹到整合后的市级统筹，在市级范围内统一定点，实现了定点范围的普遍扩大，例如北京地区，新农合由原来的800多家定点医疗机构，整合后全市城乡可达到3000多家。在统一基金管理方面，城乡统筹以及市级统筹的实现，提高了基金的保障能力和抵御风险能力。

　　在经办层面，按照精简、统一、效能原则，实行“编随事走，人随编走”整合经办资源，实现“一个机构、一支队伍、一个系统、一张卡和一站式结算”，为全民提供高效便捷的服务，提升了管理服务效能。同时，按照“标准统一、资源共享、数据集中、服务延伸”的要求整合信息系统，利用信息系统推进智能监控和实时审核，监控的重点由机构向医务人员的医疗行为延伸，实现信息共享，支撑科学化、精细化管理。

　　3

　　城乡医保整合对经办管理的挑战

　　城乡医保整合提高了参保人员尤其是原新农合参保人员的待遇保障水平，解决了重复参保问题，提高了参保人员就医便捷度，增强了基金的抗风险能力，提升了公共服务的效率，节省了公共服务的资源。同时，随着管理服务半径的延长，服务对象大幅度增加，城乡医保整合也对经办管理提出了挑战，主要体现为：

　　一是城乡就医习惯和经办特点差异明显。城乡居民在就医习惯上偏好不同，城乡医保经办具有明显差异，卫生部门管理新农合主要依托乡镇卫生院和农村的卫生站，将保险管理嵌入卫生系统管理之中，大多依靠人力，参保模式以家庭为单位，服务模式集中在村、镇两级且呈现分散的特点，这些特点均与城镇居民医保有明显差异，如何实现两者的平稳有效衔接对经办管理提出了挑战。

　　二是扩面征缴难度增大。城乡医保整合后，信息的整合剔除了不同地区间、不同制度间的重复参保人员，维持原有的扩面率和征缴率出现困难。

　　三是基金平衡压力凸显。城乡医保整合大幅度提升了参保人的保障待遇，在报销比例、目录限制等方面均采用了宽口径的纳入，随着参保人群的扩大，如何保持基金的平衡面临挑战。

　　四是经办能力不足问题。整合之前人社部门的经办力量主要集中在城镇，农村经办力量薄弱，加之新农合原来的管理方式与城镇居民医保管理方式不同，下一步如何将经办力量延伸到农村并提高经办水平成为当前面临的问题之一。

　　五是信息系统建设滞后。整合之前，新农合的管理依托乡镇卫生院和农村的卫生站，总体上管理相对粗放，缺乏线上的系统管理。同时，原有的数据项缺乏加之新农合以家庭参保的模式无法跟踪到个人，这使得新农合与当前的城镇居民医保信息系统衔接出现空档，也在很大程度上增大了监管难度。下一步如何提升农村居民医保信息系统建设，打通城乡医保以及与其他保障制度的信息通道是亟待解决的问题。

　　六是基层监管面临困境。城乡医保整合之后，农村经办力量的不足和信息系统建设的滞后，给基层监管带来更大的挑战。整合之前新农合依托乡镇卫生院和农村卫生站的管理方式，使得新农合管理缺乏规范的监管路径。

　　4

　　应对经办管理挑战的策略

　　第一，深入调研掌握情况。新农合经办管理具有与城乡居民医保经办管理不同的特点，需要经办力量深入农村对新农合进行调研，扎实基础，了解新农合的详细情况，针对现实特点“另起炉灶”与城镇居民医保逐步接轨。

　　第二，活化参保扩面考核指标。在医保制度建立初期，为了实现制度对人群的覆盖，参保扩面设定了硬性指标。随着制度的健全和信息系统的广泛应用，对于扩面考核指标应该弱化和活化，在总人口限制的情况下，一直提档加速本身是不科学的指标，当前的工作应侧重于对重复参保、流动人口以及贫困人口的参保关注。

　　第三，建立动态的筹资调整机制。随着消费指数的增长、医疗服务需求的释放、保障待遇水平的提高，城乡医疗保险制度的可持续发展需要建立与之相对应的筹资机制。目前城镇职工基本医疗保险与收入挂钩解决了动态筹资的问题。城乡居民医保按定额筹资的方式缺乏动态的增长机制，下一步需要理清中央和地方政府以及政府和个人的筹资责任，提高统筹层次，建立与经济发展水平相适应的筹资机制，维持基金的平衡。

　　第四，提升基层经办能力。首先，随着我国城镇化发展，大量的农村居民转化为城镇居民，由此需要在城镇化背景下针对人群精准施力，城镇化的发展一定程度上减少了农村医保经办的压力。其次，针对农村居住分散的特点，考虑经办管理的成本，可通过购买第三方服务的方式提升经办能力建设。再次，在现有新农合管理方式的基础上设置过渡期，将城镇医保管理的可行经验延伸到农村地区。

　　第五，建立健全信息系统。医保管理无论是与医疗机构还是参保人的联系都高度依赖信息化，信息系统的建设和完善是医保经办管理过程中不可回避的问题。城乡医保整合后，经办能力的提升和监管的效能更需要依靠信息系统来支撑，为此，要以国家建立全国统一社会保险公共服务平台为契机，加快建立城乡医保信息系统。