两票制真能破除药价虚高吗？——青年药政论坛实录

2017年2月26日，由《中国医疗保险》杂志社主办的第三期“青年药政论坛”在京举办。本期论坛的主题是“两票制全国推广下的行业思考”，来自国家医药部门、医药研究机构、医院、药企和高校等60余名业内专业人士围绕论坛主题进行了深入探讨。

国家卫计委卫生发展研究中心研究员傅鸿鹏、同济医学院药品政策与管理研究中心研究员陈昊、广东红珊瑚药业董事长王高华、山西千汇药业总经理罗开瑞从两票制政策的制定沿革与目的、对行业的影响以及企业面临的风险与挑战等方面给予解读与研判，并和与会的业内同仁进行了交流互动。论坛主持人为辉瑞制药有限公司高少华。

2017年1月9日，国务院医改办联合印发了《关于在公立医疗机构药品采购中推行“两票制”的实施意见（试行）的通知》。两票制正式落地！

犹如2016年全面启动的“仿制药质量和疗效一致性评价”被业界称为“大洗牌”“生死大考”，作为药品生产流通使用全链条的中间的环节，药品购销“两票制”被业界看作是药品流通领域的“重新洗牌”和“业态重构”。

在医药行业内，“挂靠、过票”的“多票制”曾是药品商业分销运作的潜规则，对于“两票制”甚至是“一票制”也已经历了十余年的争议与探索；然而大多公众对于“两票制”还是比较陌生的。

什么是两票制？为什么要推行两票制？两票制对于医药领域的腐败及不道德行为如何整治？如何规范药品流通秩序以降低虚高药价等？药品领域将发生什么新的改变？

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两票制即指药品从生产企业到流通企业开一次发票，流通企业到医疗机构开一次发票。

药品的流通是从生产——到批发经营企业——到终端（医疗机构和患者），应是一个简易的流程。但是，因为药品流通领域多小散乱差的问题长期以来没有得到根本改变，我国以往药品流通市场却形成了一个比较复杂的链条，中间有挂靠、有走票，甚至一些没有资质的企业或者是个人在做，药品其实一直都在推动商的手里，票和货是分离的。这样的药品流通格局导致的多环节的代理、多环节的流通，成为了灰色交易生存基础，出现大量的挂靠、倒票，甚至洗钱、行贿营销等一系列问题，不仅腐蚀了医生队伍，带来整个医疗卫生领域的混乱状况，更是侵害了公共安全和公众健康权益；也成为药品流通领域的最突出的问题之一。社会公众对药品流通环节的灰色交易行为都是深恶痛绝。

基于从地方探索到改革试点验证过程，基于国家开展药品价格调查、公立医院“医药分开”试点和治理医药购销商业贿赂等专项整治，基于建立现代商业流通体系的方法研究和广泛的社会基础，两票制的出台，就是要将药品流通的流程拉回正常，就是要通过压缩药品流通环节，使中间加价透明化，以利于进一步推动降低药品虚高价格，并减轻群众用药负担。

2016年3月国务院常务会议将推进公立医院集中采购、两票制，建立信息可追溯机制和允许患者持处方外购等列为医改重点工作任务；

2016年11月国家文件明确提出了两票制的政策目标是破除医药补医、压缩流通环节、提高行业集中度、打击过票洗钱、降低虚高价格和规范流通环境；

2017年1月国务院办公厅印发的《关于进一步改革完善药品生产流通使用政策的若干意见》围绕解决医药领域突出问题，提出了从药品生产、流通、使用全链条、全流程发力的17项系统改革措施，其中，综合医改试点地区和公立医院改革试点城市要率先推行两票制，鼓励非试点地区实行两票制，并将争取2018年在全国推开两票制。

两票制有利于深化药品领域改革，助推企业转型升级、做大做强，提高行业集中度，促进医药产业健康发展，实现“三医联动”改革。同时，两票制目标的实现也必须是深化医改政策的综合配套与严格与健全的法律监管保障，以及药品行业利益各方自律等的共同发力。

两票制预示国内药品零售市场新一轮的供给侧结构调整。“十三五”时期是医改的关键时期，是行业转变发展方式、建立现代流通体系的重要阶段。

两票制新政引入现代物流等新业态发展理念，明确提出“大流通”：支持建设全国性、区域性的药品物流园区和配送中心；推进药品流通企业仓储资源和运输资源有效整合；允许药品流通企业异地建仓和多仓协同配送；允许在省域内跨地区使用本企业符合条件的药品仓库等。

此外，患者可自主选择处方外带，以及门诊药房从医院剥离等相关政策，也会催生医药电商、药品外包销售等新的商业业态和模式。鼓励医院与生产企业直接结算货款，生产企业与配送企业直接结算配送费用，严格营改增税费和药品GSP等法律规范执行，建立医院利益补偿机制和药品信息追溯和价格透明核查机制等等，构建了依法合规的现代医药流通新体系新格局的基础保障。

新政对全行业的影响是多方面的，但成效必须是全链条的复合作用。从工业，再到传递到商业，这种影响表现为与招标采购、二次议价、带量采购等、金税的协同共治。最重要的基础就是国家“营改增”、深化医改新政以及食药监管总局GSP（药品经营质量管理规范）和整治药品流通领域违法经营行为等法规的实施与监管，依法合规经营才是行业的生命线。

在这个前提下，无论是制药企业、流通渠道，包括我们的终端，包括医院、药店，无论财税的处理能力，商业的控制能力、营销规划能力和产品的竞争能力等等都必须在合规运作的基点上，同时要搭建与国家的制度规范相吻合，能够满足医药服务需求的发展模式（比如临床研究路径、慢病管理路径和移动医疗等模式）。

两票制制度设计的一个重要目标是扼制药价虚高或降低药价，但业界对此有一定争议。论坛专家的基本观点：

一是效果有待观察。两票制降低药价的效果取决于综合性的政策安排，如果不能够从体制原因上消除虚高的原因（医药长期低水平重复和恶性竞争，加之历史因素对医疗服务价格的压低，导致药品价格的扭曲），两票制实际上没办法降低药价。

二是可以降低药价。以往流通环节过多过滥，太多环节参与了医药价格分利等，加之人口快速老龄化等使社会负荷过重，两票制可在源头压缩环节，应该在一定程度上解决药价虚高和商业贿赂问题。此外，通过两票制可以确定企业的税务行为，加之严格的GSP、法律环境和打击商业贿赂，也可很大程度上约束药价虚高。

有专家认为，这个问题应该是为什么老百姓总感觉药价虚高？现实中，真正把价格顶得很高的是那些独家品种，他们才可以把价格顶得很高，独家没有竞争，价格自然就高了。除一部分天价药不合理外，还有财政补偿机制不够的问题。

从另一个角度讲，或许有药品收入用于创新研发投入不足，或许以往过多用于流通市场竞争，但药价高企的根源是公立医院在以药养医的激励下开大处方，从中获得大量提成。也就是说，药企创新的药品到了公立医院，价格依然虚高，因为以药养医的利益机制没有破除，不要说两票制，就是零票制，医院的药价仍会虚高。

一种观点认为，两票制+营改增环境下，药品代理制将成为历史。最显而易见的原因就是以往代理制可以有过票的价值，但现在更多地只能够承担一种推广的作用，而不允许再开票，代理制也就失去了存在的价值。

另种观点则认为，在新的发展要求下，要具有共享经济模式的思维，就有可能找到代理制转型方法继续存在下去，只是营销模式要迭代，必须要探索转型到一个崭新的专业化推广时代：第一个就是DCT模式和DTP模式（DTC/DTP模式：是指直接面对消费者的营销模式），可能会成为未来代理转型的重点，因为无论是招标，还是医药分家，或者控制药价，都会导致DCT或者DTP模式的雨后春笋地发展起来；另外一个是CSO模式，未来很多代理模式会转化为CSO销售外包这种模式。

但无论如何，新政应是目前上万家药品代理制企业和数百万药品代表感受冲击最大的政策。加之国家“金税”三期工程，严厉打击药品流通中的过票、洗钱，新政“全套组合拳”的影响将更加深远。

政府部门在药品行业治理中的角色定位就是要转变职能，从药品行业存在的突出问题入手，通过提升市场准入标准、激励创新药研制、提高产品质量、清理僵尸文号、整顿流通市场、推进三医联动、健全法律环境等等方面，既尊重规则，市场，构建一个公平、公正、公开、规范的市场环境，又不完全放任市场自流，构建高效的药品安全现代治理体系。

两票制后，整个商业公司会进行一个很大的洗牌，但没有必要那么恐怖：因为两票制同时给整个行业带来了一个平等竞争的机会；对未来重构和完善财务体系、社会体系、渠道体系和研发、质检和营销团队建设也是一个新的机会；企业要顺应现代药品企业发展趋势，精准定位发展方向和策略，通过创新提升企业竞争力，同时坚守价值和法规底线，诚信合规经营，精细化营销，打造有社会责任担当和有国际接轨综合实力的药企新形象。

在两票制推行过程中，会存在的政策迟滞与过渡期问题：

1.两票制目前还在推行初期，只覆盖部分地区，还不能完全解决药品层层推销代理的问题，药品“带金销售”的问题可能不会很快消失。

2.在推行两票制过渡期间，可能会带来会部分低价药品、用量小的药品供应短缺等问题；

3.企业的财税处理能力的差异抑或由于利用规则合理避税的差异导致企业营销规模、市场份额的巨大差异，抑或导致不公平竞争或“劣币驱良币”；

4. 为特别边远、交通不便的乡（镇）和村级医疗卫生机构配送药品时，允许在“两票制”的基础上再开一次药品购销发票等等，对这些风险关口的把控是对“两票制”能否被严格执行和平稳落地的考验。

论坛上，与会的专家和业内人士还就两票制与招标采购、零差率、企业合规能力等热点话题进行了深入交流。

以下是专家对两票制看法经典语录：

结语：随着两票制及相关政策的陆续出台和不断完善，有关各方也应从构建药品行业大流通、新业态的角度，顺势而上，跟上药品领域结构调整和转型升级的发展节奏和步伐。

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