思考 | 医保筹资机制改革的4个关键点

如果说医保基金是决定医保制度效用的物质基础，那么筹资机制就是决定医保基金所具备的保障能力及可持续性强弱的根本途径。好的筹资机制不仅可以实现筹资负担公平，还能够为医保制度切实解除人民群众疾病医疗后顾之忧提供有力且有效的支撑。基于筹资机制对医保制度整体发展可以起到的上述决定性作用，《中共中央 国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》（以下简称《意见》）将健全稳健可持续的筹资机制列为深化医保改革的重要目标任务之一。在推进医保筹资机制改革中，应当坚持筹资公平与可持续发展的原则，抓住关键点发力。

一是要坚持医保筹资与经济社会发展相适应，这是建设高质量、可持续医保制度的必由之路。纵观国内外医保实践可以发现，医保待遇水平通常取决于经济社会发展水平。经济发展水平越高，社会各界对健康的诉求和医保的需求也将愈发丰富，而在设计医保筹资制度时则更要科学考虑参与主体的承受能力。近10多年来，我国医保制度之所以能够实现全面快速发展并惠及全民，就是伴随经济社会的快速发展而稳步提高了医保的筹资与待遇水平。未来需要进一步将这一取向落实到具体的筹资政策之中，以确保医保筹资与保障水平水涨船高。

二是应逐步全面落实医保缴费与参保者收入水平挂钩，这是实现医保筹资公平的普遍准则。无论采取何种医疗保障模式，公平筹资均意味着家庭的医疗成本是根据其支付能力而非疾病风险来承担的。将这一原则落实到社会医疗保险制度设计中，则是指参保者按收入水平承担相应的缴费义务。我国职工医保的参保职工按工资收入一定比例缴费符合这一原则；但在居民医保中，现行按人头定额缴费的方式实际上是一种违背筹资公平的逆向调节。实践中以个人缴费标准占人均可支配收入之比来衡量，负担最重的农村低收入组的缴费负担是负担最轻的城镇居民高收入组的20多倍。显而易见，定额筹资既直接造成了低收入群体参保缴费负担畸重，也限制了有能力且理应承担更多缴费义务的高收入者个人缴费的提升。不仅如此，我国还有大量本应参加职工医保的劳动者，以“变通”方式参加了缴费负担相对更轻的居民医保。统计数据显示，2021年我国二、三产业从业者近5.8亿人，而同期参加职工医保的在职参保人仅有2.6亿人，这意味着现行筹资模式对居民医保和职工医保这两大制度的可持续发展均带来了不利影响。由此可见，我国医保筹资在城乡居民之间、灵活就业者当中还远未实现按可支配收入筹资的合理目标。如果能够在下一步的深化改革中将所有参保人的缴费与收入挂钩，医保筹资显然会更加公平，医保基金的规模也将持续壮大，制度的保障作用也可以得到稳步提升并实现可持续发展。当然，实现居民医保收入关联型缴费的一个技术问题在于科学核定可支配收入，为此，可以从划定高中低收入缴费档次起步，随着个人收入核算体系的完善，再逐步实现按收入一定比例缴费。

三是继续推进参与主体筹资责任的均衡分担，这是确保制度理性发展的客观要求。在采取社会医疗保险制度的国家中，参与主体责任均衡负担已成惯例，这也是医保制度理性发展和面临外部挑战时平稳顺畅的关键所在。我国基本医疗保险虽也采取用人单位或政府与参保者双方分担筹资责任的方式，但三方主体的责任分担比例并无明确的法律规制，以致在实践中逐渐偏离均衡状态。在职工医保中，单位缴费是个人缴费的三倍甚至更多，呈现单位缴费责任偏重、个人负担偏轻的失衡状态，伴随退休人员的大幅度增加，筹资的不可持续性将更加显著。在居民医保中，实际筹资中财政补助与个人缴费之比曾一度接近4:1，财政责任强化而个人责任弱化。筹资责任的失衡，一方面削弱了参保者对自我健康负责的责任意识，以及共同维护和贡献于制度发展的共建意识；另一方面也弱化了医保制度的财务可持续性。居民医保财政补助占财政总支出的比重从2009年的0.2%上升至2021年的2.6%，这一比例的持续增长空间较为有限。基于以上种种，均衡筹资责任分担成为医保筹资改革的重要目标和实际发展方向。《意见》提出“均衡个人、用人单位、政府三方筹资缴费责任，优化个人缴费和政府补助结构”。在这一目标的指引下，一些地区开始降低职工医保中偏高的用人单位缴费率，居民医保实际筹资中财政补助与个人缴费之比也在朝着均衡的目标推进，可见各方缴费责任正在逐渐走向平衡，未来还应继续朝着这一理性的方向迈进。

四是积极探索筹资标准动态调整方式，逐步实现费率的科学动态调整。真正可靠的医保制度，应该是筹集到的医保基金能够切实满足人民群众疾病医疗的合理需求，这就决定了我国医保制度的发展目标应当是在完善筹资分担机制的基础上，根据疾病谱、医疗技术和医疗服务相关价格、群众收入、医疗需求等影响医保基金支出的因素，从理论的合理性和制度实践的可操作性出发，设置与医保筹资额相关联的各项指标，并根据历史数据变化以及未来的待遇需求进行合理测算，由此建立起基本医保筹资的动态调整机制。目前，我国职工医保筹资标准虽然与工资水平挂钩，但并非基于基金支出需求的测算，且缴费率多年来具有较强刚性；居民医保筹资标准的年度调整更为粗放，既没有地区生产总值、可支配收入等明确的关联指标，也不能真正反映医保基金的支出需求，主要是依靠行政决策。《意见》明确提出要“合理确定费率，实行动态调整”，这就意味着为了真正解决人民群众医疗费用后顾之忧，医保制度未来要从以“量入为出”原则设计待遇规范，逐步转化为以健康需求为导向设置待遇目标，并逐步探索根据实际发生或实际需要的医疗开支来建立筹资机制的制度模式——即按精算平衡原则对筹资标准进行动态调整，助推医保制度高质量可持续发展。