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近日，一则来自福建省医保办的消息称：从2017年10月9日起，省本级参保人员在全省范围内异地就医购药可以不作备案，其社保卡还同时开通所有全省联网定点医疗机构和定点零售药店，实现即时刷卡结算功能。这意味着，省本级参保人员省内刷卡实现“漫游”，其可以在省内任一联网的定点医疗机构、零售药店就医、购药。这则消息一出，第一时间在广大参保人员和各地医保经办机构引起热议，都认为这是一项对参保对象和经办机构都有好处的惠民、便民、利民的一项重要举措，是政府打造服务型政府、打通服务“最后一公里”，让“网络多跑路、群众少跑腿”的又一个很好的成功案例。为什么这一个小小的举措会得到大家的认可和好评呢？笔者结合自己的工作实际谈几点看法：
一、取消异地就医、购药的备案环节是社会发展的必然趋势
（一）是流动人口就医、购药的客观要求。随着中国经济社会的快速发展和城镇化水平的逐年提高，越来越多的农村人口流向北上广深等一线大中城市务工。人员的流动必然会带来教育、医疗等一系列的变革。目前的现状是，广大流动人口的医疗保险参保都在户籍所在地，工作在外地，人户分离情况十分普遍。以连城为例，全县总人口33万，外出务工约10万。这10万人在外工作，如果生病，一般不可能回到参保地就医、购药，都会选择在工作地治疗。按照现行政策，患者必须返回参保地办理异地就诊手续，才能在外地直接刷卡结算，给广大流动务工者带来诸多不便。因此，取消异地就医、购药备案，是流动人口的客观需求。
（二）是参保对象自主择医的合理权利。随着依法治国战略的深入实施，参保对象维权的意识逐步增强，要求自主择医的呼声和愿望越来越强。当下的农村，物质条件还不是十分充裕，广大的农村参保对象，一般小病都扛着，大病迫不得已才看医生，基本上不可能因为普通感冒咳嗽等简单疾病要求到上级医院就诊。从连城转外就医报销情况看，除了在外务工参保人员以外，一般转外就医的患者都是“癌症、疑难杂症、重大手术”者居多。取消异地就诊审批备案，群众可以根据病情需要、经济承受能力自主选择就医地点，既方便了群众，又保障了参保对象自主就医的合理权利。
（三）是方便群众的“顺水人情”。参保对象转外就医，最先考虑的是病情的需要，并不会因为需要报备就不到外地就医。从目前异地就医备案政策实施的情况看：一是群众没有异地就诊报备的习惯。以连城为例，“三保合一”之前，新农合与福州7家定点医院有签订异地就诊协议，患者可以用社保卡直接结算。到厦门、泉州及省外就诊也不需要到新农合办公室备案，已经养成直接就诊不报备的习惯，一时间无法改变。“三保合一“系统运行后，各县虽然已经简化了备案程序，只要群众住院之前打电话开通社保卡直接结算功能就行，但是许多群众要么不知道，要么不乐意，还是愿意将外地住院发票带回当地报销。二是异地就诊审批手续“形同虚设”。一方面是“不能不批准”，患者如果有到医保经办机构申请办理异地就诊，经办机构基本上要同意，找不到理由拒绝，根本限制不住。另一方面是“不能不报销”，患者如果没有来申请办理转外就医手续就直接去异地就医，带回大量单据回经办机构报销，经办机构基本上都要给予报销。异地就诊审批备案，已经成为可有可无的“摆设”。取消异地就医、购药备案，已经成为方便群众的“顺水人情”。
二、取消异地就医、购药备案具有重要的现实意义
（一）从广大参保人员看。取消省内异地就医购药备案，广大参保人员有以下几个好处：一方面免去了来回奔波的舟车劳顿之苦。以连城县为例，连城县最边远的乡镇赖源乡政府所在地距离县城有58公里（其中4.5米宽的乡村公路35公里），最远的行政村大河祠村到赖源乡政府所在地还有60公里的山路。如果这里的村民生重病需到省城医院住院，现在直接上省城医院就诊就行，免去了要先到县医院找主治医生签字同意、再到县医保经办机构登记备案的程序，节省了来来回回的时间和路程。另一方面节约了就医成本。根据文件规定，患者要求转外就医必须要当地二级以上综合医院的主治医生签字同意方可。一般医院要求患者先做全面检查后，主治医生确诊后才会同意签字转院。但是，下一级医院的检查结果一般上级医院是不认可的。患者到上级医院就医时还要再掏钱检查。重复检查对医保基金和患者都是一种浪费。取消备案，就意味着取消不必要的检查，给参保对象节约了治疗成本。同时，由于政策宣传还不到位，城乡居民习惯转外就医不报备，都是直接到异地医院看病，自己先垫付医疗费用，再返回参保地报销。有时，由于医疗费用不能及时报销，加重了群众的经济负担，还拖延重大疾病的后续治疗。
（二）从医保经办机构看。一是可以节省大量的人力物力。以连城为例，自从7月5日全市“三保合一”系统运行以后，仅2017年7、8两个月，统筹地区以外就医的手工报销单据还收到393份（1万元以上的134分，1万元以下的259份），其中90%以上的患者就医选择在福州、厦门、漳州、泉州等本省内的定点医院。373份手工报销单据，需要一个熟练人员用50天左右的时间才能录入完成。还要在经过重重复核、审批等程序后，财务人员需要花2天时间才能全部转账给患者。据统计，2016年，连城县城乡居民共有3581人次到异地就医，2017年1-6月份，共有1845人次到市外就医。这么多的手工报销单据，需要医保经办机构投入大量的人力物力和财力。如果取消省内备案，患者可以刷卡直接结算，单省外就医的报销单据全年不会超过300份，业务量将大大减轻。二是可以有效缓解窗口工作压力，减少效能投诉。医保局成立之前，大部分县（市、区）新农合异地就医的手工单据由各乡（镇）卫生院代收、代审、代付，窗口的工作压力转移到乡镇卫生院。因为经办窗口近且群众报销方便怨言也较少。但是，新的医管中心成立后，大部分县（市、区）的异地就医手工报销收回到县级管理部门经办。因为报销的距离远了，送单据来回费时费力还要出钱，再加上转外就医因为没有报备报销比率降低5个百分点，群众怨声载道，给经办人员带来许多不必要的解释和争吵。据了解，全市各医疗待遇管理经办窗口的工作人员每天基本上只能应付收单、解释、接电话，工作负荷已经达到极限，效能投诉事件时有发生。主要原因是，一方面由于到窗口办理报销手续的人员多，经办人员时间长了容易烦躁，容易在报销材料审核、待遇政策解释、报销时间等环节与服务对象发生冲突。另一方面，由于报销单据多，录入人员少，造成报销单据处理不及时，积压时间长，容易损害群众权益。
（三）从定点医疗机构看。一方面，可以减轻医生的工作量。根据文件规定，确实需要转外就医的，需要经当地二级以上综合医院主治医生的签字同意，且到当地医保经办部门报备，方可在异地就诊医院直接报销。这无疑增加了县级医院医生的工作量。连城县二级综合医院只有连城县医院一家，以全年需转外就医3500例计算，如果全部由县医院医生签署转诊意见，这无疑也是一份不小的工作量。另一方面，可以节省运营成本。医院直接刷卡实时结算，可以减少不必要的疾病证明书、出院小结、费用清单、长短医嘱等打印材料费用的支出。
三、取消异地就医、购药报备应该注意的几个问题
异地就医、购药审批备案的本意是，要求患者不要大病、小病都往上级医院走，实行分级诊疗，合理分配医疗资源。同时，尽量将医保基金留在当地，最大限度的发挥医保基金效益，提高当地医疗机构的服务水平。取消了异地就医、购药备案，门槛没有了，患者选择自主就医、购药地点更加方便自由，相关部门要防止参保对象大病、小病往上级医院挤，医疗资源分配不均，医疗保障基金大量流向发达大中城市的现象。
（一）要配套推进医保付费制度改革。同时推进医保付费方式改革，实行住院包干预付制，通过拉开不同类别医院的医保报销比率，适当降低异地就诊的报销比率，加大患者转外就医的成本，让患者自觉下沉，减少异地就医率。
（二）要提升基层医疗机构的服务水平。从患者的角度看，首先考虑是当地的医疗机构能不能治疗自己的疾病，服务水平如何，然后才会考虑经济负担和医保报销比率等问题。因此，推进医保付费制度的改革只是辅助手段，要把患者留在当地就医，根本的办法是要提高当地医疗机构的服务水平。基层医疗机构要切实提升自己的服务能力，以技术留人、以服务留人。可以学习宁夏回族自治区盐池县的做法，分步开展乡村卫生机构门诊包干预付制和县级医疗机构住院包干责任制。切实加大基层医疗机构服务人员培训、技术设备的投入，提高当地医疗机构的服务水平，让群众自愿留在当地医疗机构治疗。
（三）要加大政策宣传力度。一是医保部门要加大医保报销政策宣传，让群众知晓各级医院的报销比例，统筹区内、区外的报销比率等，提高政策知晓率。二是医疗机构要加大服务项目、特色诊疗、主治医生、诊疗设备等方面的宣传，提升知名度。
（四）要分区域、分种类逐步推进。一是地域逐步放开。可以先全市放开，再到全省，最后到全国联网定点医院开放。二是就医、购药、门诊逐个推进。可以先取消异地购药、门诊的限制，时机成熟后再将异地就医报备放开。
当然，一项改革涉及方方面面，需要各部门、各层面的协同配合。今年8月，全国定点医疗机构联网结算已基本实现。福建省本级已经给全省各地（市、区）医保政策的修改作出了实践和探索。因此，笔者认为，在福建省范围内取消异地就医、购药报备的时机已经成熟。全省各地（市、区）应该树立全省“一盘棋”的大局观念，打破地域限制，真正打通服务群众的“最后一公里”，“让网络多跑路，让群众少跑腿”，真正让广大参保对象享受到改革发展的红利。
作者：龙岩市医疗保障基金管理中心连城管理部 林日初
