朱恒鹏:一位卫计委主任的愤怒

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2017-11-23 来源:朱恒鹏笔谈 浏览:

基层医疗机构利用闲置资源去提供老人照护服务,听起来当然没错,甚至可以说是资源的更有效利用,但从实际效果来看,与其在争端中继续开发,不如让公立机构减少“闲置资源”。

 

国务院已经明文鼓励非营利性的社会办公共服务机构发展,意在为公立机构“查缺补漏”,鼓励这些社会力量发展,也许是一条更便捷的路。民政部门在这方面就走在了前面。同时从另外一个角度去看,为什么基层医疗服务机构会有大量的资源闲置?财政的钱下去以后,基层卫生机构都热衷于盖楼、买设备,而且似乎也只能用来盖、买设备,因为花高薪聘请高水平的医生基本上不符合财政资金的使用要求。

 

所以财政补助医改的钱究竟应该主要用来补供方还是补需方,看来也已经有了更好的答案:那就是补需方。让医疗服务提供方从市场竞争中得到收益,让老百姓用脚投票,莫把本该发挥更大效益的财政资金用于闲置资源的配置上了。

 

国务院近几年大力推行的“医养结合”服务,旨在解决老年人群看病、照护服务衔接问题,特别是失能、半失能老人,可以因此获得医疗和生活的双重照料。众多可能的服务提供方中,公立的社区卫生服务中心一直被认为在这方面有其优势,地理位置遍布城市社区,现成的场地、房屋,又能提供基本医疗服务,岂不是既有资源的充分利用?

 

我们7月底在X市走访时,就遇到这么一家公立社区卫生服务中心。让我们措手不及的是,围绕社区卫生服务中心是否、如何提供“医养结合”服务,其所在区的卫计委主任,当着我们的面就跟民政部门“吵了起来”。

 

 

 
 

J中心的基本情况

 

我们走访的J中心,是当地1982年建院的一家公立社区卫生服务中心,目前职工共有121人(含下属社区服务站),其中护士42人、医生37人。辖区内覆盖常住人口约87000多人。2016年,该中心总收入约4000万,其中医疗收入2750万,其余收入则主要来自公共卫生补贴和财政补助。医疗收入中,门诊收入占比大约97%,基本以卖药为主。

 

2015年,该市为推进医养结合工作,选取了部分机构作为试点单位,J中心就是其中之一。按照医养护病房的建设标准,中心于2015年7月开始对三楼病房进行首期提升改造。三楼医养护病房建筑面积1000平方米,共计23间病室,设床位57张。2016年夏季,J中心的医养结合病房开业,现有专职医护人员19人,护工及后勤保障人员28人。

 

据中心自己介绍,他们主要收治脑梗死、脑出血、高血压、糖尿病、肿瘤晚期病人,以及一部分不同程度退变和功能障碍等患者。截止我们访谈时,该中心共收治老人205人次,出院163人次,临终关怀41人,目前大约有42位老人在院。

 

 

 
 

主任的“愤怒”

试点定了,病人收了——一切看着都挺顺利,这位区卫计委主任为啥会跟民政部门吵起来?

 

缘起是,目前民政部门的补助政策,是针对养老机构,以政府购买服务的方式提供运营补贴。这位区卫计委主任认为,都是提供养老服务,凭什么民政部门的补贴只给民办机构、不给公立社区中心?

 

民政部门的看法是,民办机构自行负担所有成本,包括房屋租赁、人员工资等等,而公立社区中心本身已有政府的财政常规投入(覆盖了大部分职工工资)、政府提供的场地、房屋,政府给的人员编制等,开展医养结合服务是利用闲置的国有资源,没道理再让公立社区中心享受和民办机构一样的补贴政策,否则就是重复补贴。

 

但这种说法显然不被区卫计委主任接受。主任认为,国家设置公立社区中心,是让社区提供医疗服务,医养结合服务是额外的工作任务。更重要的是,在目前的社区政策下,J中心只需要“意思意思”地提供下基本公共卫生服务项目,加上家庭医生补贴等,人均工资就有每年10万元左右,这种情况下还提供医养结合服务,“完全就是做好事,为人民服务”,凭什么不给钱?为了说明其言不虚,主任特地给我们列举了数据:其下辖社区中心(站)约有700来员工,公卫补贴3400多万元,家庭医生补贴2400多万元,总补贴超过6000多万元,人均接近10万了。

 

 

 
 

“活雷锋”背后的激励机制

 

尽管领导吵得热闹,但我们与J中心聊起来,发现民政部门没给额外补贴,也没影响J中心提供、甚至继续扩大提供“医养结合”服务的热情。

 

首先,老人住在社区中心,按医疗项目收费,可以带来巨大的经济收益。作为一个社区中心,J中心的入住老人每月费用最低6000元,最高超过1万元。而周围护理条件很好的民办养老机构,平均收费水平则只有3200元左右,加上医疗费用,也不超过5000元。但因为J中心是医保定点机构,且基层医疗机构的医保补偿比例高,老人们自付部分实际低于民办养老机构,“冤大头”是医保。

 

其次,老人带来的经济收益不仅体现在社区中心的阳光收入层面,也体现在社区中心医务人员的灰色收入层面。J中心地处医疗资源聚集区,所在区就有6家三甲医院、2家二级医院,周边病情略严重的患者都会去医院而不是社区就医。这种情况下,J中心的均次住院费用竟然达到了12000元左右。中心负责人告诉我们,入住老人药占比超过40%,可以看出其中“水分”所在。

 

这里特别补充说明的是,以我们此前在山东青岛的调研经验,病情稳定的失能老人所需药品并不多,且一般有廉价有效药品可用。由于青岛医保局对养老院老人医疗费用按床日打包支付,养老院为节约成本,尽可能使用廉价有效药品,如抗生素尽可能使用单只价格不到0.25元的青霉素,绝不使用临床无效的高价中药注射剂;但是我们在J中心看到的却相反,不提供廉价的青霉素(以皮试麻烦为由),大量使用高价抗生素,这些抗生素和青霉素一样的疗效、价格却达到青霉素的数十倍甚至百倍左右,并且大量使用临床无效的高价中药注射剂。我们特地询问了这些中药注射剂的价格,在30-90元,的确是当地卫计委的“招标价”。业内众所周知,这些中药注射剂“安全无效”,唯一功能就是给医疗机构和医生返利和回扣。三明医改将这些中药注射剂全部剔出公立医院采购目录,而三明一位院长坦承,剔出这些中药注射剂对临床“毫无影响”。是否使用这些中药注射剂,是业内人士判断某医疗机构及其医生是否收受药品回扣的“金标准”。比较数据可以得出,J中心每位入住老人一天的药品费用,甚至超过青岛养老机构一位老人一年的药品费用。

 

 

第三,尽管当地政府要求J中心作为试点机构,应主要收治失能、半失能老人,但我们调研了解,J中心针对入住老人的“医养结合”服务基本不涉及又脏又累、收费水平还很低的护理服务。中心的护工团队由家政公司提供。尽管中心负责人称,老人家属与家政公司直接结账,社区在其中没有任何财务关系,但陪同我们调研的地方官员说,护工产生的费用只是不在社区中心入账,私下里,家政公司也要跟中心分成。中心主任没有否认这一说法。

 

 

 
 

故事的最后

 

区卫计委主任当场的愤怒十分真实。但作为政策研究者,我们的看法是,医保资金在被大量浪费,真正需要帮助、服务、照料的失能、半失能老人在公立社区中心的就医状况没有得到改善,还让卫生主管部门的地方官员如此愤怒和委屈。因此,我们是否应该重新考虑,将公立社区中心纳入医养结合服务提供方的策略选择?或者需要重新设计社区卫生服务中心的激励机制?

 

医疗机构利用闲置资源当然没错,甚至可以说是资源的更有效利用,但从实际效果来看,与其在争端中继续开发,不如让公立机构减少“闲置资源”。国务院已经明文鼓励非营利性的社会办公共服务机构发展,意在为公立机构“查缺补漏”,鼓励这些社会力量发展,也许是一条更便捷的路。民政部门在这方面就走在了前面。

 

“医养结合”本来就是个“中国特色”的问题,国际上鲜见这个说法。在诊所遍地的欧美国家以及我们的港台地区,老年人群获取医疗服务从来都不是困难。要解决这个“肠梗阻”,本有立竿见影的道路可走。

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