探讨 | 如何做好“一院多区”的医保管理？

如何做好“一院多区”的医保管理？今天我们围绕这个话题展开讨论。

重庆医科大学附属第一医院以院本部为核心，构建了“1﹢3”的“一院多区”发展格局。医院医保管理是“一院多区”管理的重要一环，也是“一院多区”管理的“润滑剂”和“助推剂”。持续提升医院医保管理水平，可有效促进“一院多区”融合发展。

一体化 破解转诊难题

患者在不同院区间转诊是常见的现象，但医院各院区往往分布于城市的不同区域，且有不同的定点医保机构编码。患者在院区间转诊时，医保管理将面临一些问题。

首先是院区间转诊程序复杂。不同的医保定点机构编码导致院区转诊需要办理出院及入院手续，不仅增加了临床医生的工作量，也为患者带来不必要的麻烦。

其次是增加患者经济负担。因定点医疗机构编码不同，在院区间转诊的患者往往需要缴纳多次门槛费，导致费用负担增加。

最后，院前检查费用存在不能合并住院报销的问题。目前，部分医院开展了预住院，可将院前检查纳入住院医保报销。若院前检查与住院院区不一致，则会导致患者院前检查费用不能合并住院报销。

通过医保账号合并，实现医保一体化管理，是院区融合发展的重要一步，也是破解院区转诊难题的关键。

为打通院区间的医保通道，重庆医科大学附属第一医院在前期深入调研的基础上，成立了推进医保账号合并工作的专班，由医院医保办、计财处、出入院科、信息中心等部门组成。由分管院领导牵头、医保办负责。医院积极与重庆市医保局进行沟通，并按医保局要求，提交账号合并相关申请资料，明确相应权责和事项，确定医保合并和升级切换程序、步骤和时间节点。最后，医院抓住信息系统切换的契机，整合了各院区的基础数据，对本部和分院区的医疗服务项目、医保医师、医用耗材等4大类30个基础项数据进行了详细比对，确保各类数据互通共享。在医保账号和医院信息系统切换期间，医院还制定了各类应急预案及应急处置小组，确保患者安全和系统顺利切换。

标准化 实现同质管理

在医保管理方面，医院采取统一制度、统一流程、统一标准、统一人员、统一系统的“五统一”模式，保障院区间标准化、同质化管理。

统一制度，即医保管理制度由院本部统一制定，各院区均执行同一管理制度。统一流程，即各院区医保业务流程统一，包括医保审核结算流程、窗口咨询流程、医保监管流程等。统一标准，即各院区医保管理的各项业务标准一致，包括医保审核违规标准、医保考核评价标准等。统一人员，即各院区由本部统一管理，工作人员采用轮转机制。如金山院区、护理院院区，由院本部工作人员轮转派驻管理，以确保医保管理、医保服务同质化。统一系统，即医院信息系统、电子病历系统、实验室信息系统、放射科信息系统、医学影像系统等业务系统统一，既方便医务人员操作，又使检验检查结果、病历文书互联互通，方便调阅。

信息化 保障优质服务

加强信息化建设是“一院多区”医保管理的关键。

首先，要实现互联互通和信息共享。在医院层面，要整合医院信息系统，构建“一院多区”医保管理系统，支持多院区管理模式，打破院区间的信息数据壁垒，实现跨院区患者医保数据互联互通、共享利用；临床层面，要实现医师操作界面、流程统一，方便跨院区执业。

其次，要分设权限，明确权责。多院区管理模式下，各院区可进行独立管理，在信息系统中分设各临床科室、各院区管理权限。

再次，在就医和医保服务方面要最大限度方便患者。医院信息系统要支持跨院区医保信息查阅，方便业务办理，满足患者就近查询、咨询、医保资料打印等需求。

最后，要通过智慧医保把服务延伸至线上。2022年12月，重庆医科大学附属第一医院上线“医保智慧服务”，打破医保服务在空间和时间上的限制，为患者提供7×24小时不间断医保咨询与业务办理服务。“医保智慧服务”包括医保咨询智能应答、常见医保业务线上办理等功能，过去各院区线下窗口办理量大、患者需来回跑的医保业务，现在均可在线上办理。

政策执行同质化

医保办对各院区作出统一安排，确保在执行医保政策、业务办理标准、业务指导以及监督考核等方面实现同质化。医保办制定全院《医保工作手册》，各院区的医务人员、工作人员按照统一的标准和工作要求开展日常医保业务。

医保办还通过视频会议，对各院区的医务人员开展统一的业务培训和政策宣讲，对重点问题还会深入各科室重点分析、讲解，实现线上线下相结合的管理模式。对全院医保服务窗口人员进行医保政策同质化培训和考核。如，患者办理门诊业务时，在各院区的一站式服务区完成申请和资料审核，医保办在后台对各院区的申请进行线上统一复（审）核，并对一站式服务区的业务办理情况进行监督。

医保办还会对各院区计价收费员的医保结算情况进行信息质检和人工后台抽检，根据抽查情况，每天进行反馈，并纳入绩效考核评价，以保证结算业务的准确性。

患者服务同质化

把医保服务前移到各院区的一站式服务区，并由医保办安排医保服务人员驻点，是保障各院区医保服务同质化、管理一体化的有效手段。这样的安排，可以让医保办在第一时间发现实际工作中出现的问题、难点以及业务流程上的“瓶颈”，并及时解决。例如，当发现参保患者存在较为集中的医保相关问题，如异地就医备案、异地结算业务等，可及时开展有针对性的宣讲，并通过多种形式的宣传让群众了解政策。

在医保政策与规则不断完善和更新的情况下，医院要及时理顺不同院区间参保患者转诊机制，充分发挥医院的专科特色，保障参保患者诊疗的延续性。为此，广州医科大学附属第一医院专门开通信息化通道，使患者可在线提交部分业务的办理申请。医保办在线查看三个院区的线上申请并进行审批，实现全流程线上申请、办理、审批以及资料电子化保存闭环管理。审批完毕后，患者即可转至我院任何一个院区就诊。

信息系统一体化

目前，广州医科大学附属第一医院医保办专职医保管理人员只有7人，如果没有稳定、可靠、精确的医保管理及运营分析信息系统，很难实现精细化统筹管理三个院区的DIP（按病种分值付费）运行。为此，医院推进各院区医保信息系统的一体化，利用大数据工具，让医院领导、医保管理者及时、便捷地了解全院及各院区的DIP运行数据，包括病种、分值、DIP支付效果、病例组合指数、总权重、平均住院日等核心指标，展开趋势、分布、标杆对比分析，全方位了解医院及各学科DIP运行总体情况。

在医院信息系统中，数据能实时切换至每个院区，也能进行全院一体统计；能实时获得同一学科（专科）在不同院区的数据对比，也能进行同一病种不同专业组之间的数据对比。目前，医院通过统筹规划建设各院区之间信息互联共享平台，已逐步实现医院管理、医疗服务、医疗质量管理、医保管理、病案管理等信息数据共享和业务协同。

业务指导一体化

对医保从业人员进行统一规划与培养，对岗位人员进行统一调配，对业务部门医保业务进行统一指导，是医保管理一体化与同质化的重要抓手。

如，2021年，广州市上线国家医保信息平台，需要对平台上医保医师、医保护士、医保药师、医保技师、耗材、药品等信息进行维护。为了保障信息维护的质量，医保办对各个院区进行指导；待运行平稳后，再由医务科、护理部、药学部等实行日常维护，医保办进行后台监控，确保了信息维护工作质量。药品维护、设备耗材、医疗服务价格的编码维护分别由药学、设备、财务物价等部门根据实时情况开展对标及审核，让医保的业务流程在各院区都能顺畅和正确执行。

“一院多区”在促进优质医疗资源扩容和区域均衡布局，推动分级诊疗制度落地的同时，也为医院管理带来了新的课题。如何在“一院多区”模式下实现院区间医保管理的同步，就是其中一个值得探讨的话题。目前，“一院多区”医保协同管理的样本和经验比较有限，但从部分先行探索医院的经验中，我们不难发现已经存在的一些共识。

结合当前医院实践来看，凡是涉及面向患者直接提供的医保服务，都要积极推进多院区之间医保管理一体化和同质化。在跨院区转诊、服务计费和医保结算时，院区之间应遵循相同的管理办法和标准，实现患者“无感”转诊，门槛费合并计算，确保不增加患者的费用负担。各院区的医保业务流程，以及对医保政策的解读和执行应保持一致，这样患者在办理出入院手续、进行医保咨询时才不会无所适从。达到这些目标，需要从搭建院内医保管理体系着手，在制度建设、政策宣贯、人员培训等方面加强院内医保管理的顶层设计。

在制定DRG（疾病诊断相关分组）/DIP（按病种分值付费）下的医院运营管理策略时，各院区应保持必要的差异化。“一院多区”不是对主院区的“复制—粘贴”，这些或新设、或并购而来的新院区有其自身独特的功能定位，在床位规模、收治病种、服务人群、科室设置等方面，彼此存在着较大差别。这些差异决定了其医保业务重点和面对的问题往往是不同的，院区之间的成本和收入结构、资源/时间消耗指数、病例组合指数、平均住院日等指标也会有所差异。这就要求医院为各个院区制定不同的医保运营策略和考核目标，避免“一刀切”，实现有针对性的、精细化的管理。

各院区保持信息互联互通，是“一院多区”下医保精细化管理的前提和保障，对于院区之间开展同质化服务和差异化管理至关重要。当前，医保支付方式改革和医保精细化管理，高度依赖医疗数据的及时性和准确性。只有不同院区的医疗数据能够得到准确记录和及时更新，才能避免支付偏差和医保欺诈，才能更好运用支付方式改革的“杠杆”提高效率、节约费用，减轻患者就医负担。因此，医院信息系统要提前“铺路”，确保院区间数据共享的顺畅和安全，让不同区域的医保数据能够进行有效的整合和分析，提高医保管理的效率和准确性。

做好“一院多区”医保协同管理，还需要医院与地方医保管理部门积极沟通，争取支持。不同院区间的医保合并工作所涉及内容相当繁杂琐碎，可能涉及大病资质的认定和治疗、患者转诊、住院登记、收费终端登记、自制试剂、异地医保、银行账号和医保总额等诸多问题，其中很多问题是无法通过医院内部管理解决的。这就需要医院汇总需求，向上级医保管理部门提交解决方案，从地方医保管理的层面作出调整。

在国家卫生健康委印发的《医疗机构设置规划指导原则（2021—2025年）》中，对公立医院分院区设置条件作出了严格的限制，只有综合实力强、医疗质量与效率达到一定水准的公立医院才能设置分院区。这些医院无论从医疗服务水平还是从管理能力来看，都是行业里的“排头兵”，其在跨院区医保管理领域的探索，必将为我国进一步深化医改、加强医院和医保之间的协同积累更多经验。