探讨 | DRG/DIP费用超支怎么办？

特病即特殊病例的简称。

广义上的特殊病例指：与正常入组病例在分组与付费上存在差异的病例。包含未入组病例（0000组）、歧义组病例（QY组）、高倍率病例、低倍率病例、低住院时间病例、费用超支病例。

狭义上的特殊病例指：正常入组后实际发生的住院医疗总费用与支付标准之间存在一定差异的病例。

定点医疗机构向医保经办机构逐例申请特殊病例（此处及下文的特殊病例均指狭义特殊病例），定点医疗机构希望再得到一定的医保基金补偿，医保经办机构组织专家进行审核考虑补偿额度。

由于临床诊疗的特殊性、患者个体的差异性、疾病发展的可变性；为鼓励医院收治疑难急危重症、防止发生推诿患者现象、支持医疗机构开展适宜的新技术、引导临床规范诊疗行为；对因病施治、合理诊疗的特殊病例予以一定医保基金补偿。

全国各地对于特病单议的范围存在一定的差异。有的地方只允许部分高倍率病例申请；也有的地方只要因合理诊疗导致的住院医疗总费用与支付标准之间存在一定差异的病例均可申请，但会对病例占比作出要求（一般不超过本院当期出院结算病例数的3%）。

一般符合以下条件的病例可以申请特病单议：

1、急诊入院的危急症抢救患者；

2、已在医保经办机构备案的新技术项目；

3、一次住院诊疗双侧、多部位或需要转科、多学科联合诊疗的疾病；

4、疑难危重复杂病例；

5、由于分组方案缺陷导致分组与支付标准差异的病例；

6、住院天数过长或住院费用过高等特殊情况；

7、经医保经办机构核准可申请按特病单议的其他情况。

（注：具体以本地实际政策为准）

由以上内容可知，一般只要是医疗机构规范诊疗、规范填报医保结算清单的特殊病例都可以申请特病单议。

保障患者有序诊疗、保证规范诊疗合理收益、提高医疗机构改革参与积极性、促使临床一线认可改革、保障支付方式改革平稳落地、促进本地医疗行业有序正常良性发展。

由于各地医保部门工作安排、专家时间协调、付费机制特点等因素。一般在年终清算时，在规定的时间内开展特并单议工作。主要由以下流程：

1、医保经办机构推送清算付费结果；

2、定点医疗机构遴选适宜病例；

3、定点医疗机构准备相关佐证材料;(笔者一般建议由主管医师负责相关佐证材料，因为患者为什么住院总费用会超过支付标准临床医师最为清楚。当然，遇到特殊病例也需要病案、医保等相关科室协助完成)

4、定点医疗机构提交申请；

5、医保经办机构组织专家逐例开展特病单议审核工作；

6、公示特病单议审核结果，核准清算费用。

总而言之，特病单议是对于DRG/DIP付费大数和平均定理下的异常特殊病例的有效补充。定点医疗机构要充分利用特病单议机制合理获取医保基金补偿，切莫发生违法违规行为；医保经办机构也要充分保障特病单议机工作的合理公平性，利用特病单议机制将规范诊疗、合理控制成本深入临床一线。

注：以上内容是对国内部分地区的整理以及笔者个人见解，本地实操请以本地政策为准。