珠海市门诊统筹运行难点

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2014-07-16 作者:谢剑莉 浏览:

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谢剑莉,珠海市社会保险基金管理中心定点医疗机构管理科员。

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珠海门诊统筹制度体现了便民惠民等优势,也存在问题,其中个人高消费是突出难点。据统计,2013年全市有20位门诊统筹参保人的个人实际医疗费用总额超过1万元,该人群人均门诊统筹费用总额为12259元,费用位居首位的为16736元,人均享受门诊统筹待遇的基金支付部分为8236元,其中个人享受待遇最高达11641元。对2013年门诊统筹个人消费全市前十名的消费情况进行分析,发现导致高额费用的原因主要有三方面:

其一,高龄参保人身体状况差。参保人年老多病,10名高费用人员的平均年龄为65岁,其中年龄最高的一位是90岁。参保人均患有多种慢性病,有些疾病需要长期不间断用药,有些疾病因容易反复发作需要反复用药,参保人频繁就诊频繁用药,导致基金使用过多。

其二,参保人申请门诊特定病种认定的积极性不高。在10名高费用的参保人中,2人长期通过门诊统筹治疗高血压,1人长期通过门诊统筹治疗慢性肾脏病。由于门诊统筹制度中普通门诊的涵盖范围广,包括了门诊特定病种以外的疾病,而门诊统筹的报销比例较门诊特定病种的报销比例高,并且不设封顶线,导致参保人申请门诊特定病种认定的积极性不高,甚至部分参保人认定了门诊特定病种也不愿意按照病种结算。

其三,过度依赖中医治疗。中医通过中药、针灸、推拿、按摩、拔罐、食疗等多种治疗手段,使人体达到阴阳调和而康复。部分参保人比较依赖中医治疗,认为它安全性高、不良反应小,甚至定期通过中医中药进行身体调理,但通常需要较长时间才能达到满意效果,导致费用较高。在十名高费用人群中,有五人在中医方面的消费超过70%,平均消费额为11965元,其中一人开具中草药的费用高达16179元。由于中医治疗没有明确的治疗周期、用药指征,甚至具有养生保健作用,广泛适用于各类人群,门诊统筹政策对此没有限制,无法控制该部分费用的增长。(详见《中国医疗保险》第七期33页)

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