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作者简介：
谢剑莉，珠海市社会保险基金管理中心定点医疗机构管理科员。
正文：
珠海门诊统筹制度体现了便民惠民等优势，也存在问题，其中个人高消费是突出难点。据统计，2013年全市有20位门诊统筹参保人的个人实际医疗费用总额超过1万元，该人群人均门诊统筹费用总额为12259元，费用位居首位的为16736元，人均享受门诊统筹待遇的基金支付部分为8236元，其中个人享受待遇最高达11641元。对2013年门诊统筹个人消费全市前十名的消费情况进行分析，发现导致高额费用的原因主要有三方面：
其一，高龄参保人身体状况差。参保人年老多病，10名高费用人员的平均年龄为65岁，其中年龄最高的一位是90岁。参保人均患有多种慢性病，有些疾病需要长期不间断用药，有些疾病因容易反复发作需要反复用药，参保人频繁就诊频繁用药，导致基金使用过多。
其二，参保人申请门诊特定病种认定的积极性不高。在10名高费用的参保人中，2人长期通过门诊统筹治疗高血压，1人长期通过门诊统筹治疗慢性肾脏病。由于门诊统筹制度中普通门诊的涵盖范围广，包括了门诊特定病种以外的疾病，而门诊统筹的报销比例较门诊特定病种的报销比例高，并且不设封顶线，导致参保人申请门诊特定病种认定的积极性不高，甚至部分参保人认定了门诊特定病种也不愿意按照病种结算。
其三，过度依赖中医治疗。中医通过中药、针灸、推拿、按摩、拔罐、食疗等多种治疗手段，使人体达到阴阳调和而康复。部分参保人比较依赖中医治疗，认为它安全性高、不良反应小，甚至定期通过中医中药进行身体调理，但通常需要较长时间才能达到满意效果，导致费用较高。在十名高费用人群中，有五人在中医方面的消费超过70%，平均消费额为11965元，其中一人开具中草药的费用高达16179元。由于中医治疗没有明确的治疗周期、用药指征，甚至具有养生保健作用，广泛适用于各类人群，门诊统筹政策对此没有限制，无法控制该部分费用的增长。(详见《中国医疗保险》第七期33页)
