九江医保制度改革试点的探索与完善

分享到

2014-07-16 作者:侯仲华 浏览:

作者简介:

侯仲华,江西省人力资源和社会保障厅副厅长。

正文:

九江医改,经历了全国试点(1995-1998年)、自我调整(1999-2000年)、与国发[1998]44号文件接轨(2001年至今)三个历史阶段。从“摸着石头过河”到不断总结完善,有经验,又有教训。

1通道式支付和缴费与待遇脱钩,导致医保统筹基金严重超支。试点初期,采取“三段通道式”医疗费用支付方式, 即门诊、住院发生的费用都先使用个人账户支付,个人账户用完后由职工个人自付年工资总额的5%,之后进入社会统筹由统筹基金按比例支付。“三段通道式”支付方式使门诊费用过多地占用统筹基金,大小病都可以突破个人账户“防线”,越过自费段,进入社会统筹支付,由此,医疗服务需求快速释放,甚至出现“一人参保,全家享受”的情况,导致医保统筹基金严重超支。在试点初期,采取了年初将全年的个人账户指标一次性记入职工个人账户中,导致未缴费的企业或不能及时缴费的企业职工个人账户空账运行,在医保基金征缴不到位的情况下,虚增了个人账户结余,造成基金收支失衡。试点前三年,九江医保基金赤字7000多万元。从第二阶段开始,九江按照国发 [1998]44 号文件,对政策进行调整,按照医保基金中的统筹基金和个人账户划定各自的支付范围、分别核算的要求,参保职工的个人账户只能用于门诊,超支费用由个人自理;统筹基金则全部用于支付住院医疗费用,实现了从“通道式”到“板块式”的模式转换。对欠费3个月以上的未缴费单位和职工停止享受医保待遇,从源头上消除了医保运行机制存在的超支隐患。

2按项目结算和缺乏目录控制,诱导参保人员和医疗机构过度医疗。试点初期,医保费用仍然延用公费、劳保医疗的按项目结算方式,而且取消了药品和诊疗项目目录限制,虽然加大了对定点医疗机构医疗费用的审核和监督力度,但定点医疗机构开大处方,患者要求开高档药品的现象较为普遍,出现了过度医疗消费,大幅增加了医疗成本,使基金支出大幅上涨,增加了医保基金支付。从第二阶段开始,九江不得不对医疗费用结算方式进行调整,探索实行“动态均值”(将所有医疗机构按等级、规模划分不同类别,每月计算出同类医院平均门急诊人次费用、平均住院床日费用和平均住院天数,作为动态均值。经办机构每月按本医院门诊(住院)人次×同类医院平均门诊(住院)次均费用结算。各医院发生的实际费用高出均值部分,70%由医院承担;低于均值部分,按70%给予奖励)、“总额控制、定额包干”等结算方式改革。通过改革结算方式,特别是“总量控制,结构调整”的实施,从根本上改变了医保支付机制,调动了各定点医疗机构主动加强医保管理的积极性,遏制了定点医疗机构滥开药、滥检查等现象,有效控制了医疗费用的不合理增长。

3管理分散和统筹层次低,影响了医保管理效率和保障能力。试点初期,完全继承公费、劳保医疗分散管理的体制和分别分级核算的管理办法,由劳动局所属的社会保险事业管理局负责企业职工医保,卫生局所属的行政事业单位职工医保处负责机关事业单位职工医保。这种在横向上分别管理的体制,造成了医保有关职能相互重叠,操作难以统一,管理难以协调,人力、物力投入加大,横向调剂能力减弱等弊端;统筹层次低,管理层次多,对市本级和所属县市区实行分级管理,基金分别核算,医保统筹基金纵向上无法调剂,削弱了医保抵御医疗风险的能力,降低了医保管理效率。从第二阶段起,九江虽然将卫生局所属的行政事业单位职工医保处成建制划归劳动局管理,却长期存在社会保险事业管理局和行政事业单位职工医保处两个经办机构。2014年4月,按照“统征分付”的原则理顺医保管理体制,将社会保险事业管理局管理的企业职工医保划入行政事业单位职工医保处(并改名为九江市医保局)管理,实现了医保经办管理的统一。同时,加快医保市级统筹步伐,建立了医保市级统筹调剂金制度,增强了保障能力。对于医改中出现的问题,九江通过制度模式的转换和付费方式的转变,扭转了医保统筹基金严重超支以及参保人员和医疗机构过度医疗的被动局面,在医改的第六年——2001年,首次出现医保统筹基金和个人账户基金“双结余”,实现了统筹基金“收支平衡、略有结余”的目标。试点初期出现的医保统筹基金赤字逐步得到弥补,医保经办机构欠付定点医疗机构的医疗费用得到解决。截至2013年底,职工医保参保人数为59.99万人,覆盖率达98%以上,参保人员医保政策范围内的报销比例达84.17%,在实现医保统筹基金当期收支平衡基础上,统筹基金累计结余达11.77亿元。参保人员的基本医疗得到了较好保障,广大职工比较满意;医疗费用得到了较好控制,统筹基金略有结余,政府比较满意;医疗费用能够按时结算,医疗机构发展有了较好保障,定点医疗机构比较满意,九江市的医保制度改革步入了良性、健康发展的轨道。(详见《中国医疗保险》第七期37页)

推荐阅读

热点排行

  • 微信公众号

  • 手机站

中华人民共和国人力资源和社会保障部部属网站 《中国医疗保险》杂志社版权所有 京ICP备09035491号 京公网安备11010102002386号