强化医保监管的思考及建议

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2014-08-12 作者:侯仲华 浏览:

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侯仲华,江西省人力资源和社会保障厅副厅长。

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国务院“十二五”医改规划暨实施方案提出“加强对定点医疗机构和零售药店的监管,加大对骗保欺诈行为的处罚力度”的要求,从江西的现状和存在的问题出发,应采取以下措施进一步加强医保监管。

1提高医保监管信息化水平,实现实时监管

一是建立全国统一的医保信息交互标准,实行定点医疗机构医疗信息实时、准确和完整上传,夯实医保监管的基础和条件。运用信息化的手段,实现由目前对部分医疗费用数据的抽样审核向对全部医疗费用数据的审核转变;由人工抽查监管向信息监控筛查监管转变,消除医保监管中的主观因素和随机因素。二是实现事前、事中实时监管,增强医保监管的时效。事后监管,不仅监管速度慢、周期长、效率低,难以及时发现和制止医疗服务中的违规行为,而且不可避免地会出现一些定点医疗机构为了规避违规问题对诊疗信息进行加工和处理,造成诊疗信息“失真”,引起医保监管争议和纠纷。实现实时监管,将医保对医疗服务监管工作前移,实现在医疗服务过程中,而不是医疗服务后监管,在事前和事中防止和阻止违规行为的发生。三是建立医保监控信息系统,实行医保全程监管。从规范医生诊疗行为、定点医疗机构收费和医保结算入手,制定医保实时监管规则,建立医疗服务预警制度,从医保政策和临床医疗服务行为的合理性上,设置医疗服务异常标志,提示或告知医生诊疗时注意。应用医保监控系统实现对违规行为自动提示、实时发现、实时处理,从源头上促进定点医疗机构和医生提供合理的医疗服务。

2整合医保监管资源,实现监管联动

一是合理界定医保行政与经办部门的监管职能,实现监管的横向联动。按照党的十八届三中全会精神,理顺医保行政监管与经办监管的关系,合理界定医保行政与经办部门的监管事权,并以制度或法律的形式确定下来,在人社系统内实现医保监管的横向联动,形成医保监管的合力。医保行政部门监管的重点应放在医保监管政策、标准的制定和发布、医保监管纠纷的仲裁和处罚上;医保经办机构监管的重点应放在医疗费用合理性和医疗服务合规性以及对违规费用的处理上。二是整合上下医保监管资源,实现监管的纵向协同。统筹好省、市、县(区)医保监管力量,对上下级医保监管资源进行整合,在同一城区内,建立省、市、县(区)统一的医保监管制度和监管队伍,采取分工协作的方式,统一对定点医疗机构实施监管,提高医保监管的系统性、整体性和协同性,增强医保监管的效能,减轻定点医疗机构的负担。三是推动医保监管、评价和处置工作一体化,实现医保监管的有效衔接。搞好医疗服务信息监控筛查,实时监控问题的发现与处理,现场监管对象和监管内容的确定,现场监管调查取证,监管结果的确定,监管的处置,监管争议的调解与法律制裁等各项医保监管措施的有效衔接,实现各项医保监管措施相互联动、相互促进,协同推进。

3建立医保监管规则库,实现监管标准化

一是建立包括价格收费在内的药品标准库、诊疗项目标准库和服务设施标准库,逐步实行医保“三个目录”由单纯的品种、项目准入,升级为包括品种、项目、价格的准入。通过各定点医疗机构收费价格与标准库的比对,自动筛查收费过高项目,自动评定医疗收费合理性,建立不合规费用实时拒付制度。通过对同一类不同品种的药品进行价格对比,自动判定药品收费是否符合国家价格规定,对同一类药品的多个品种是否使用了价格较低廉的药品进行判定等;二是建立医保政策审核规则、临床医疗行为审核规则,通过规则的应用,监管不符合医保支付范围的医疗费用、不合理的用药和不合规的诊疗服务行为。三是以统计学原理为基础,总结出经常发生的医疗服务欺诈行为,找出欺诈案件发生的规律,得出医保监管的关键性指标,通过关键指标的汇总、排序,对定点医疗机构进行监管和评价。在此基础上,加强同级同类医疗机构、同病种、同项目费用的比较和分析,建立医保监管评价模型,如可以建立单病种收费监管模型,来评判某个病种收费是否属于合理范围,对超过合理收费范围的病种,可以对其进行重点监管,实现医保监管有的放矢。

4加快医保监管立法,实现监管法制化

社会保险法为依据,制定医保监管条例,在强化现有医保监管措施的基础上,落实社会保险法关于欺诈、骗保的有关规定,从经济、行政和刑事等方面,统一医保监管的程序、标准和措施,实行医保监管法制化,用法律的手段规范医疗服务行为,强化医保对医疗服务违规尤其是欺诈、骗保行为的惩戒和威慑力度。(详见《中国医疗保险》第八期23页)

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