公立医院改革难点之我见

作者简介：

谭申生，上海市医疗质量控制管理事务中心主任。

正文：

我认为公立医院改革难在以下7个方面：

首先是如何解决医疗供需矛盾。上海2013年门急诊量达到24093.28万人次，而全市执业医师(包括执业助理医师)仅5.81万人，医师平均每天接诊80-100人次，2-3分钟接诊一个病人，医疗质量、安全、服务如何保证?医务人员健康如何保护?

二是如何落实分级诊疗，逐级转诊制度。医保改革成果之一是百姓可以自由择医，但随之产生了跨级就诊、多点就诊的无序状态。虽然我国有三级医疗保障体系，但病人仍涌向二、三级医院，特别是三级医院，医疗资源没有合理和充分的使用。家庭医生改革取得一定成效，但与上一级医院医生诊疗对接渠道不畅通，病人病情需要转入上一级医院，入院无门。上一级医院病人病情稳定后需转下一级医院，无路可走，造成病情稳定恢复期病人出不了院，急需病人又进不了院。2013年上海市医疗机构床位使用率93.75%，其中二三级医院95.24%，社区卫生服务中心仅88.36%，使用结构比例存在不足。

三是如何解决公立医院财政投入问题。取消药品加成和即将淡出公立医院的特需医疗服务，都会影响医院经济收入。政府对公立医院的财政投入虽有加大，但多以专项形式投入，各医疗单位不能获得较为合理、稳定的投入来源，势必会想方设法多方获取，以保证医院正常运营。

四是如何解决医务人员的职业风险。医护人员在执业中出现的行医风险，大部分是与患方协商赔偿解决，对医护人员多以处罚罚款了结。根据事件性质或赔款情况，医护人员必须承担相当比例的罚款，有的高达70%-100%。由于与患方协商解决时发生赔偿金额较高，导致相关医护人员受罚数额增大，这对医护人员身心及家庭生活带来挫伤。

五是如何解决医患矛盾。医疗机构内部怎样以质量、安全、服务为本，取得病家的信任、理解和宽容。就整个社会来讲，有乘车文明、购物文明、旅游文明等公共秩序的文明，但缺乏就医文明导向。在医院矛盾激化时司法、公安部门是否及时、公正的介入和干预，维护正常医疗秩序?公共媒体是否客观真实的正面报道?特别是极少数媒体人为了吸引眼球，夸大、歪曲、带有主观性的报道，极大削弱了正能量。在这些方面都没有很好的综合研究、积极化解。

六是如何解决区域卫生规划，医疗机构均衡分布。最近一、二十年来各地区医院规模不断扩大，5000张、8000张，甚至出现1万张床位的医院。公立医院规模失控情况已经显现。医院的扩张使医疗资源相对集中，形成垄断，增加了医疗服务的不公平性和不可及性。各地病人千里迢迢赶往大医院就诊，加剧了“看病难”。大型医院还引起医院效率的低下，服务过程需要多部门多人员的协商协调，医院管理成本提高，特别是医疗差错事故发生概率增大。

七是如何解决执业医师“单位人”“社会人”问题。随着多点执业的改革举措出台，“单位人”“社会人”问题突显而至，多点执业前提是执业医师为“社会人”。而我国现行体制是执业医师多为“单位人”。“单位人”多点执业面临着人员培养、保障基金、技术开展、工作负荷、安全保证、收益分配等诸多问题冲撞。(详见《中国医疗保险》杂志第八期28页)