韶关市探索医保第三方监管机制

作者简介：

叶琪望，韶关市医疗保险研究会副秘书长。

正文：

为逐步完善医保对医疗服务的监管，韶关市自2006年起探索医保第三方监管机制，2009年起开始对查处的案件建立具体台账。据统计，自2009年至2013年，通过第三方监管机制共查出违规案例127例，涉及违规金额217.5万元，处罚金额159.2万元，追回费用367.7万元。本市第三方监管机制主要内容包括：

1成立服务监管管理调查队

有效的医疗服务监管是“医改”成败的关键，也关系着基本医疗保障制度的健康持续发展。为此，通过购买服务，向社会聘请具有医疗资质的医药专业人员，成立医保服务调查队。针对医疗监管的专业性、复杂性、长期性，创新医疗监管机制，对医疗服务的监管由“外行管内行”变为“内行管内行”，由“临时性抽查” 变为“长期性普查”，由“兼职监管”变为“专门监管”。通过成立医疗服务监管管理调查队，防止骗保、过度医疗等违法违规行为的发生，合理控制诊疗项目和医疗费用，提高医疗保险基金的使用效率，保证参保患者能享受到安全、有效、性价比较高的医疗服务。

2引入专家评审机制

在全市医保第三方监管工作中，邀请临床医药、医保、卫生经济学和药物经济学等领域的专家参与评审，在医保住院大额费用和疑难费用支付、医保服务协议考核等工作中引入专家评审机制。此机制可协助医保管理部门加强对基本医保政策法规执行情况的监管，准确把握新技术、新材料和新药品的医保政策，合理规范特殊病种用药的范围、鉴定标准;专家组还承担对社保经办机构工作人员进行业务培训、指导等任务，提高经办人员的专业化水平。同时，专家评审机制有助于更加客观公正地评价定点医疗机构、定点零售药店医疗服务工作与效率，增加考核工作的透明度，更好地监管定点医疗机构、定点零售药店提高服务水平，提高医保服务绩效。专家评审机制的建立，对建立合理科学的医保管理模式和监管机制，推动基本医疗保险实现可持续发展都将产生了积极影响。（详见《中国医疗保险》杂志第八期32页）