医保协议管理:不只是甲方乙方一纸协议这么简单

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2018-11-15 来源:中国医疗保险 作者:士深 浏览:

  来源:中国医疗保险 士深

  伴随城镇职工基本医疗保险的建立,协同社会保险法与依法治国的发展,协议管理应势而生,日臻完善。在多年的实施过程中,其发挥着医保服务管理总抓手的作用,协议中甲乙双方由此实现合作共赢。

  协议性质:协商+管理

  谈到协议管理,就不得不对其基础医疗服务协议的性质明确界定。到现在为止法律界还对其分属民事合同或行政合同有所争论,如进一步分析合同内容及目的,剖析合同实质,就会发现该问题不辩自明。

  在医疗服务协议中,甲方为社会保险经办机构,乙方为医疗机构或者药品经营单位,合同内容涉及到如何为参保人员提供合理、必要的医疗服务。在协议中甲方除与乙方协商外,还行使行政管理权,如对乙方进行监管等。

  协议为了广大参保人的公共利益,充分运用协商机制和市场机制,符合行政机关为实现公共利益或者行政管理目标,在法定职责范围内,与公民、法人或者其他组织协商签订行政合同性质。

  协议格式:科学+规范

  目前使用的协议文本历经2012年及2016年两次修订,协议管理已基本形成科学管理框架,包括总则、就医管理、药品管理、支付管理、信息传输管理、违约责任、附则等。科学的协议框架有助于更好规范医疗服务行为。

  在总则纲领性的原则规定下,就医管理、药品管理、支付管理、信息运输管理无一不映衬出规范化的管理思路,对就医管理的对象和行为都有所规范。

  就管理对象而言,如规定医疗机构应具有执业资质,符合执业范围,严禁开展一些未经审批或涉嫌非法行医的项目,患者应就医实名制,结合信息化管理手段对患者身份进行识别,如对明明是女性的社会保障卡却是一个男性来看病行为,就会根据相关规定严格监管。

  就管理行为而言,以门诊慢病和大病为例,对于疾病种类、治疗方式以及医疗机构类型等都已形成相应规范表格,疾病的治疗方式也有明确的规定,如糖尿病的胰岛素治疗、慢性肾功能衰竭的血液透析治疗等治疗方式纳入到门诊慢病管理,而并非治疗该疾病的所有治疗方式都纳入,同时对能享受门诊慢病待遇的医疗机构也有明确界定。

  协议文本的科学规范为甲乙双方合作提供了基础,为进一步凝聚共识、实现共赢提供了有力保障。

  协议内容:权利+义务

  医疗服务协议赋予了甲乙双方不同的权利、义务,如甲方具有监管乙方医疗服务行为的权利以及将其经办政策和变化及时告知乙方、对乙方开展必要培训的义务等。

  乙方为参保人提供合理必要的医疗服务的同时,还应满足公示、协助等具体要求,如其必须在大厅醒目位置张贴参保人的就诊流程,并进行价格公示,在经办机构监督检查时,应配合提供必要资料,在诊疗行为不规范,已造成或者可能造成基金损失威胁时,应承担不予支付、限期整改、通报批评、中止协议以及相应的违约责任等。

  双方的权利义务体现出服务管理和契约自由双特性。医疗服务管理具有复杂性、系统性、艰巨性,契约自由倡导自愿性、有偿性、竞争性。当刚性管理遇到弹性契约,在双方行使权利、履行义务过程中势必会产生一些矛盾和冲突,如何协调和化解是关键。

  从目前来看,协调解决矛盾路径主要包括调解、诉讼等,一般程序为双方协商,如协商不了的提请人力资源和社会保障行政部门进行调解,如果对调解仍然不服的,可以向当地人民法院提起行政诉讼,在此需要强调的是,如遇协议纠纷由人民法院行政庭进行审判,这再次印证了协议管理的协议性质实属行政合同,而非民事合同。

  在实际中,如一方要求修改合同条款,而另一方不同意的情况下,即可采取以上途径解决纠纷。因此,从某种意义上讲,签订协议并不是协议管理的终点,而是起点,签订协议后如何协调处理矛盾才是双方得以共赢的关键,更值得进一步关注和重视。

  协议管理,以协议为基础,汇集“协商+管理”“科学+规范”“权利+义务”多重特征。“三分政策,七分管理”,如今的协议管理已从政策探索阶段迈向管理成熟阶段,反映了政府现代化治理理念变迁。

  在协议中,甲方乙方已不再是受协议框定的束缚关系,在遵从保障参保人权益至上的共识基础上,二者将会携手获得更多合作共赢的机遇。

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