外伤病人住院,医保该怎么审核?

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2017-11-23 作者:陈厚德 浏览:

  你是医保病人吗?你外伤后到医院住院遇到过各种严格审核吗?你到各单位出具外伤证明时是否经常找不到人?是否遇到过各种质疑、刁难?……如此种种,不一而足。

 
  各种原因所致外伤,是常见住院原因之一,对外伤病人的管理,又是基本医疗保险管理的重点和难点。笔者从事医疗保险一线经办管理工作多年,了解到医保外伤病人的各种困惑、苦楚、无助。
 
  综观目前各地医保经办机构对外伤病人的审核管理方式,有以下两个特点:
 
  一是“放羊式”管理,审核把关不严,造成医保基金流失。医保经办机构对外伤病人等同普通病人进行管理,对外伤原因、是否属于医保基金支付范围、是否有第三责任方等审核把关不严,放任医疗机构、参保病人将其医药费用纳入医保基金支付,已造成医保基金大量流失。在当前医保基金监管日益严格的形势下,此类情形较为少见。
 
  二是“外伤证明式”管理,一切审核依据都是外伤证明,医保病人反复跑路,意见较大。外伤病人在医疗机构住院时,须全额垫付医药费,待审核确认属医保基金支付范围后方可进入医保系统结算,参保人员经济负担较重。医保经办机构、医疗机构审核时,要求参保单位、村居、公安部门等出具外伤证明,说明其受伤原因,并证明无第三责任方,方可准许其进入医保系统结算。
 
  “外伤证明式”管理操作简单,便于审核管理。从形式上看,似乎无懈可击,逻辑缜密,可以作为纳入医保基金支付的依据。
 
  但是在实际操作过程中,较为困难,劣势明显。
 
  一是参保病人为了出具外伤证明,需要经村居、乡镇(或单位)、公安部门签署调查意见,程序繁琐,若业务人员不在岗,还需反复跑路,费时费力,意见较大;
 
  二是村居、乡镇(或单位)、公安部门调查取证困难,例如自己摔伤的,无目击证人的等等,证明材料的出具便较为原则,如“未接到有第三责任方的反映”、“未接到相关报案”等,并无实际意义,亦无法排除其他情况;
 
  三是交通事故、工伤等有第三责任方的情形,当事人串通一气,骗取相关证明材料;
 
  四是依据证明材料纳入医保支付,相关部门须承担相应证明责任,个人责任转嫁到相关部门,参保病人当事人主体责任弱化,不利于提高当事人的责任意识。
 
  以上两种方式均不适应当前医疗保险基金监管的需求,亦不利于提高群众满意度,笔者在实际工作中,通过分析、总结,建议实行承诺制度,采取个人承诺方式,督促参保人员进行自我陈述、自我控制、自我承诺、自我约束。
 
  具体如何操作呢?笔者认为,可制作统一格式的《医保外伤住院病人承诺书》,依据《社会保险法》、《刑法》及各项法律法规、医疗保险政策,由医疗机构、医保经办机构明确告知医疗保险基金对外伤情形的支付范围及相关权利义务,突出个人主体责任,自行陈述受伤时间、地点、原因、经过、受伤害部位等,并承诺本次外伤无第三责任方,如提供虚假情况,自愿承担相应法律责任、经济责任。
 
  这种办理方式,好处有三:
 
  一是简化程序,便民利民,参保人员不再往返跑路,出具外伤证明;
 
  二是突出了当事人主体责任,个人责任不再转嫁到相关部门,利于推进诚信建设;
 
  三是实行承诺制度,有利于在发生基金流失时,追回基金损失。不利之处是可能被当事人利用,弄虚作假钻空子,骗取医保基金。
 
  医保外伤病人的管理较为复杂,几种管理方式各有优劣,但两害相权取其轻,从当前医保经办管理形式来看,应当实行承诺制度,采取个人承诺方式开展医保外伤病人审核管理工作,契合“服务人民群众最后一公里”的要求,利于进一步简化程序,便民利民,实现参保人员满意、医疗机构满意、相关部门满意、医保经办机构满意,能有效实行责任追究,确保医保基金最大程度的安全完整。
 
  原标题:对基本医疗保险外伤住院病人管理的思考

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